【正文】 主任或高職稱醫(yī)師應(yīng)盡可能向家屬做好解釋工作，并詳細告知解決 爭議的方法和途徑，必要時可請病人在本院工作的朋友、親屬出面協(xié)調(diào)。特別是診斷不清、死因不明病例或雖然已明確診斷和死因，但家屬持強烈異意者更應(yīng)作尸體解剖，并告知誰拒絕誰負責(zé)后果。 三、目的 做 好傳染性非典型肺炎疫情的應(yīng)急控制處理準(zhǔn)備，確保一旦發(fā)生疫情，采取有效應(yīng)對措施，做到與市衛(wèi)生局及醫(yī)院及時有效地配合，投入到抗擊非典型肺炎的工作中。 (七 ) 在抗擊“非典”期間，取消集體查房制度，住院醫(yī)生及責(zé)任護士實行分房間管理，床位醫(yī)生診治病人后向上級醫(yī)生匯報，上級醫(yī)生進行病情分析并提出指導(dǎo)意見。 6. 建立單病種質(zhì)量考評獎懲制度，督查結(jié)果與獎金掛鉤，責(zé)任到人。 3. 每季度對單病種質(zhì)量進行一次統(tǒng)計，內(nèi)容包括：病種名稱、例數(shù)，出、入院診斷符合率，手術(shù)前、后診斷符合率，臨床、病理診斷符合率，治療效果（治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、死亡率）、抗生素使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、一周再入院率、平均住院天數(shù)，術(shù)前平均住院天數(shù)，平均住院費用，平均藥品費用，平均檢查費用，醫(yī)保比率，自付比例。 23 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷懲處辦法 醫(yī)務(wù)人員在履行崗位職責(zé)，實施診療行為過程中，違反醫(yī)療規(guī)章制度，違反操作常規(guī)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《市一院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理措施》者，將按下述條款予以處罰。 2. 新技術(shù)、新項目應(yīng)具備科學(xué)性、先進性 及實用性，能產(chǎn)生較好的社會效益和經(jīng)濟效益。 2. 應(yīng)詳細填寫危重病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、科室、住院號、床號、入院（就診）日期、病危日期、簡要病史、診斷、上報日期、上報醫(yī)生簽名。 四類手術(shù)主刀須由副主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員進行。 對于在診療過程中，有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條所列條款之一的，嚴(yán)格按照法律進行懲處，給醫(yī)院造成的損失控上述規(guī)定執(zhí)行。 臨床科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不凈等。 臨床醫(yī)師必須認真執(zhí)行二級甲等醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院感染病例細菌培養(yǎng)的要求，及 時送細菌培養(yǎng)標(biāo)本。自病人入院后 24小時之內(nèi)及時填寫 “ 醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表 ” ，認真填寫易感因素，隨時記錄侵入性操作和調(diào)查者姓名。 臨床醫(yī)師和醫(yī)院感染專職醫(yī)師，必須認真執(zhí)行醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告規(guī)定，按時逐級如實通報醫(yī)院感染流行和暴發(fā)趨勢或事實，及時采取部頒控制措施，確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行管理。 29 抗菌藥物應(yīng)用原則與管理辦法 各科室：為了認真貫徹執(zhí)行省衛(wèi)生廳制定的《安徽省抗菌藥物應(yīng)用原則及管理辦法》，更好地發(fā)揮抗菌藥物的治療作用，最大程度地減 少、避免抗菌藥物的毒副作用，預(yù)防和降低院內(nèi)感染的發(fā)生，結(jié)合我院的實際情況，現(xiàn)制定市一院抗菌藥物使用原則及管理辦法。 制定個體化的綜合給藥方案。 （ 3） 病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，除病情危急或并發(fā)細菌感染外，不宜輕易用抗菌藥物。 盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物膀既沖洗，眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥應(yīng)選用新霉素、磺胺醋酰鈉、磺胺嘧啶銀 、甲磺滅膿等非常用藥物。 （ 3） 手術(shù)完畢回病房或 ICU后應(yīng)再給一劑足量抗菌藥物或分次給藥，但最多不超過72小時。 聯(lián)合用藥應(yīng)選擇有協(xié)同或相加作用的組合，多數(shù)病人宜二聯(lián)用藥，一般不采用三聯(lián)及以上用藥方案。 （ 5） 萬古霉素、慶大霉素、妥布霉素聯(lián)用治療腸球菌、金葡菌感染及偽膜性腸炎有協(xié)同作用。 （ 3） 紅霉素與潔霉素不聯(lián)用，因拮抗競爭細胞核蛋白 50s亞基，產(chǎn)生拮抗作用。嚴(yán)格控制昂貴的新抗菌藥物進入臨床。 另外，臨床各科室要建立管理小組，定期檢查科室用藥情況，及時送檢標(biāo)本 和分析藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床用藥。 32 排除類藥物指某些僅限用于特殊情況或與現(xiàn) 用藥物相比無任何優(yōu)點者，所有新藥都應(yīng)自動進入此類，除非經(jīng)藥事委員會確定其在治療中的地位后可考慮使用。 術(shù)后病人發(fā)現(xiàn)患有傳染性非典型肺炎（術(shù)后 2周內(nèi)），應(yīng)對手術(shù)室進行全面消毒。 醫(yī)院規(guī)定輸血（包括輸各種成分血）前，主治醫(yī)師必須向病人或其家屬說明輸血可能引起的不良反應(yīng)和感染經(jīng)血傳播疾病的可能，取得患者或家屬同意并在輸血協(xié)議上簽字后，方可輸血。 冷沉淀適應(yīng)證：兒童或成人輕型甲型血友病，先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥。不得盲目以血漿做為營養(yǎng)劑或用來增強抵抗力。 申請輸血量， 1600mL時，請申請科室主任簽字，并通知輸血科：申請輸血量＞ 2020mL時，訪申請科室主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并通知輸血科；申請輸血量＞ 4000mL時，應(yīng)由分管院長批準(zhǔn)＜急診搶救 除外）。 病區(qū)其他住院病人就地隔離，密切觀察二周，排除傳染性非典型肺炎或疑似病例可能后，可予出院。 處方有一定限制的藥物某些藥物應(yīng)用時較易引起耐藥菌產(chǎn)生，或價格昂貴，或毒性較大者，可對處方采取不同的限制措施。 監(jiān)督臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度的實施，并與醫(yī)療質(zhì)量督查獎懲辦法相結(jié)合。 組織臨床抗菌藥物應(yīng)用專題討論、專題查房和應(yīng)用會診，參與醫(yī)院感染病人應(yīng)用抗菌藥物疑難問題的解決。尤以氨基糖甙類。 （ 4） 226。（ 4）較長期用藥可能產(chǎn)生耐藥性者，如結(jié)核病。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的方法： （ 1） 在麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)前 30－ 60分鐘給予一次足量的抗菌藥物，以保證在手術(shù)中血液及組織內(nèi)有足夠的藥物濃度。 只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預(yù)防用藥，不能無目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染。 下列情況抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免： （ 1） 為防止多種細菌侵入而采取預(yù)防性用藥，可發(fā)生耐藥菌繼發(fā)感染，增加藥物的不良反應(yīng)，需嚴(yán)加控制。 掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動力學(xué)特 性、適應(yīng)癥和不良反應(yīng)。予以表彰的也同時予以物質(zhì)獎勵和通報表揚。 醫(yī)院感染專職醫(yī)師必須認真進行回顧性調(diào)查，及時查看每月出院歸檔病歷，匯總、統(tǒng)計、分析全院感染率、各科室感染率、各系統(tǒng)疾病感染率、各種危險因素感染率、感染致死率、細菌學(xué)送檢率、抗生素使用率和醫(yī)院感染漏報率，并于每月 20日前向衛(wèi)生廳上報全院監(jiān)測資料。 醫(yī)院感染病例監(jiān)控制度 為了保證醫(yī)院感染監(jiān)控：作有規(guī)律地進行，監(jiān)測資料有效，定期分析、應(yīng)用，根據(jù)部頒《醫(yī)院感染管理規(guī)范》， 結(jié)合本院實際，制定以下監(jiān)控制度。 按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，必須做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測，消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作。 供應(yīng)室對全院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)執(zhí)行質(zhì)量監(jiān)測和一對一更換制度。 對于違反診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)，侵害患者權(quán)益，損害醫(yī)院利益的，除按有關(guān)法規(guī)懲處外，所增加的醫(yī)藥費用及其它經(jīng)濟損大與責(zé)任人、責(zé)任科室掛鉤，具體為： 1）所增加的醫(yī)藥費，個人承擔(dān) 50 ％，科室承 擔(dān) 30 ％。 二類手術(shù)主刀由主治醫(yī)師進行或主治醫(yī)師指導(dǎo)下由住院醫(yī)師完成。具體如下： 1. 病房和急診的危重病人必須在 6 小時內(nèi)填寫危重病人上報表，及時上報醫(yī)務(wù)科。 24 新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度 為進一步提高醫(yī)院的綜合實力，保證開展新技術(shù)、新項目的安全性、適宜性、科學(xué)性，全面進行規(guī)范化管理，特制定醫(yī)院新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度。 8. 醫(yī)務(wù)科定期對科室單病種登記本和質(zhì)量進行檢查，對存在問題協(xié)調(diào)解決，對單病種質(zhì)量控制較好的 科室給予獎勵，對質(zhì)控較差的科室給予處罰并限期整改。要求如下： 1. 從實填寫病人的姓名、住院號、床號、職業(yè)、性別、年齡、入院日期以及經(jīng)治的上、下級醫(yī)生姓名。 4. 優(yōu)化住院流程，縮短患者住院日及減少費用。 (五 ) 加強醫(yī)務(wù)人員的自我防護：門、急診醫(yī)生上班期間必須戴口罩、帽子，住院部醫(yī)生接診病人及查房期間必須戴 12 層以上口罩及帽子。 二、指導(dǎo)思想 傳染性非典型肺炎防治工作總的指導(dǎo)思想是：高度重視，內(nèi)緊外松，建立機制，科學(xué)預(yù)防，分類指導(dǎo)，落實措施，做到防范得嚴(yán)，發(fā)現(xiàn)得早，控制得住，處理得好，切實保障人民群眾的身體健康和生命安全，維護社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。應(yīng)告知家屬，本院太平 18 房只能暫時停放尸體，不具備存放條件，應(yīng)盡早進一步處理。 （ 5） 被封存的病歷在醫(yī)療事故鑒定、訴訟或其他必須啟封的情況下，由雙方當(dāng)事人在場方可啟封。 （ 6） 已封存物品交由醫(yī)院保管于適宜條件的設(shè) 備中，以免變質(zhì)。 三、現(xiàn)場有關(guān)事項的處理 疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果者，應(yīng)現(xiàn)場對有關(guān)實物進行封存。 （ 4） 需要請院外專家急會診者，應(yīng)通過一切可能方式（電話、手機、車輛等）約請。如相關(guān)人員不在楊（主要為有嚴(yán)重錯誤的醫(yī)囑正在被執(zhí)行中），應(yīng)先停止執(zhí)行，后向相關(guān)人、上級醫(yī)師或科主任提出加以糾正。 由于術(shù)前估計不足，術(shù)中遇到難以處理的技術(shù)問題時，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任到場處理，手術(shù)病人術(shù)后因各種原因需要再次手術(shù)探查，應(yīng)報科內(nèi)病例討論，報科主任批準(zhǔn)方可進行。 全體醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)醫(yī)務(wù)科和護理部要求參加每年的診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范考試考核，以住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、護士 、護師、主管護師為主，督促學(xué)習(xí)與掌握相應(yīng)的理論知識。 由科醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與督查工作，每月定期檢查醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，立即上報，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。 ６、 制定防火責(zé)任書，由床位醫(yī)師與責(zé)任護士共同負責(zé)所管床位的防火防盜任務(wù)。 13 普外科防火 防盜事件處理預(yù)案 普外科位于我院東院舊樓，房屋年久失修，電線老化存在嚴(yán)重火災(zāi)隱患。 單病種考核統(tǒng)計指標(biāo)每季度均向醫(yī)務(wù)科上報，并向社會公布。 十一、手術(shù)病人術(shù)前日早晚及術(shù)晨常規(guī)進行血壓測量，相差明顯者本院護士應(yīng)予以重新核查。某些藥物不到位，責(zé)任護士應(yīng)主動與藥房或藥庫聯(lián)系，護士長及科主任必要時予以協(xié)助。 5)引流袋時間過長。 （ 3）本規(guī)定自 2020 年 1 月 1 日起執(zhí)行。 入賬程序：由院內(nèi)領(lǐng)來現(xiàn)金須有二人鑒名，然后交至現(xiàn)金管理人，并收取現(xiàn)金管理人證明單，交至賬目管理人，入賬鑒名后，由賬目管理人將此證明單交與現(xiàn)金管理人。 醫(yī)保費用核算至各組，單病種費用超額及人均費用超支者，按超支數(shù)額的 25%與獎金 及計效工資掛鉤，對連續(xù)三個月完成良好者科室給予獎勵；對違反藥品分線、分類管理以及醫(yī)保其他規(guī)定，違反科室藥品準(zhǔn)入制度的扣發(fā)當(dāng)月獎金，嚴(yán)重者報請醫(yī)務(wù)科停止其處方權(quán)。 對無故遲到，脫崗、早退、曠工，月累計達 5 次以上；不服從科室工作安排；不執(zhí)行禁酒規(guī)定；經(jīng)教育無悔改者交人事科處理。違規(guī)者每次扣二線值班醫(yī)師 10 元。 6 普外科勞動紀(jì)律及加班有關(guān)規(guī)定 嚴(yán)格遵守院部工作時間安排，不遲到，不早退、不脫崗，堅持外出請假制度，病假應(yīng)有院保健科出具的有 關(guān)證明材料。 一線、二線交班時間規(guī)定：一線醫(yī)師除正常早查房外，上午 11： 下午 5： 20 準(zhǔn)時接班，下午正常工作時間依病區(qū)情況安排休息，二線醫(yī)師除正常工作時間以外，晚上 8： 30之前必須到崗。 下級醫(yī)師如術(shù)中遇到困難應(yīng)及時請上級醫(yī)師臺上會診并報科室領(lǐng)導(dǎo)；上級醫(yī)師有義務(wù)幫助下級醫(yī)師解決問題，不得因由拒絕。特殊情況應(yīng)先口頭請假后補寫假條。會議期間工資照發(fā)，獎金按實際會議天數(shù)扣除，臨行時寫出假條交住院總，返回時消假。 年初制定出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃表，允許次序作些調(diào)整。 4．出院病案：除上述各項外，缺出院小結(jié)和出院記錄及修改和簽名、缺病案首頁及三級醫(yī)師簽名者，每項扣 10 元。 2．住院醫(yī)師對病案 的負責(zé)：（一）所管病床的各種記錄書寫（包括院內(nèi)感染登記表和傳染病報卡），每兩周不少于 3 次病程記錄；（二）各種檢查單的及時粘貼；（三）病理檢查申請及回報單的核實；（四）負責(zé)病程錄的三級醫(yī)師查房記錄；（五）每月不少于 10 份病歷（包括出院記錄）。 無主治醫(yī)師的小組由副主任醫(yī) 師代替主治醫(yī)師每日查房一次，對入院 48 小時內(nèi)病人要詳細記錄副主任醫(yī)師首次查房內(nèi)容。 2 普外科病案書寫規(guī)定 一、 責(zé)任 1．總則：實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、低年資 (1— 2 年 )住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師或以上醫(yī)師書寫入院記錄，首次病程記錄由 高年 資住院醫(yī)師 、 主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師書寫（急診由二線值班醫(yī)師書寫）。 5．住院病人出院由主治醫(yī)師以上批準(zhǔn)，出院記錄應(yīng)于病人出院前一天完成并審核修訂，首頁由所管床位三級醫(yī)生簽名（缺某一級醫(yī)師由上一級醫(yī)師代簽），未完成者不得草草出院。 7．本規(guī)定自 2020 年 1 月 1 日執(zhí)行。 普外科參加學(xué)術(shù)會議有關(guān)規(guī)定 科室鼓勵全科各級醫(yī)護人員參加省內(nèi)外各級學(xué)術(shù)會議 ,特別是省內(nèi)各?？颇陼?。 鼓勵醫(yī)護人員撰寫論文。 未履行手續(xù)的外出一律作為曠工處理，按科室及醫(yī)院對曠工的相應(yīng)辦法處理。 急診由本院醫(yī)師擔(dān)任，遵守急診科規(guī)章制度工作，不得脫崗，本科當(dāng)班醫(yī)師不得自行代班，違者罰款 20 元 /次，進修、實習(xí)醫(yī)師不得參加急診代班，違者終止進修或?qū)嵙?xí)。任職期間可以不參加門診、急診工作，協(xié)助科主任安排科室內(nèi)各項工作，處理院科之間的協(xié)調(diào)、協(xié)作、會診等事務(wù)性工作。 缺簽名、遲到、早退、無原因脫崗者一次扣 10 元，同一工作日內(nèi)缺簽名和點名不在者記曠工一次扣 50 元。 常規(guī)手術(shù)，拖臺或接臺手術(shù)及其它情況原則上不作為加班。根據(jù)衛(wèi)生部 “ 抗感染藥物的管理規(guī)定 ” 及安徽省