事故樹分析法ppt課件(存儲版)
【正文】 析圖上可以看到 ， 造成這次斷鉆具事故的原因 ， 最終都可以歸結(jié)為兩個(gè)方面：沒有相關(guān)規(guī)定和有規(guī)定未執(zhí)行 —— 都屬于運(yùn)作管理系統(tǒng)和人員兩方面的問題 。 通過以上分析可以看出： 物理原因通?？梢酝ㄟ^觀察發(fā)現(xiàn)，人的原因通常由于失誤和背離操作標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致，系統(tǒng)的原因通常為管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的故障導(dǎo)致。 整改措施 井隊(duì)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求及時(shí)校正井口； 按井控裝備的配備標(biāo)準(zhǔn)安裝防提斷裝置 。 事故的關(guān)鍵因素小結(jié) ? 通過上述斷口位置 、 形貌到現(xiàn)場和車間模擬試驗(yàn)和理論分析的六個(gè)證據(jù)斷定 ， 閘板導(dǎo)向塊設(shè)計(jì)方面的缺陷是擠扁鉆具的最根本原因； ? 井隊(duì)違章操作 ， 不按關(guān)井程序操作 、 亂崗操作 ， 又缺少信息溝通 ， 是提斷鉆具的直接原因； ? 未安裝防提斷裝置是提斷鉆具的另一個(gè)直接原因； ? 由于井口與轉(zhuǎn)盤偏差太大 ， 是鉆具處于導(dǎo)向塊突起外側(cè)而失去了導(dǎo)向作用 ， 是鉆具被夾扁的次要原因 。防提斷裝置的功能是：在關(guān)井狀態(tài)下，司鉆操作的主氣路氣源被切斷，無法上提鉆具，預(yù)防誤操作。 為進(jìn)一步確認(rèn)閘板是否關(guān)到位 ， 公司技術(shù)科副科長派井隊(duì)工程師拿手電筒到井口觀察 。 4 論文內(nèi)容 5 最初的反應(yīng)和報(bào)告 現(xiàn)場調(diào)查確認(rèn)事故發(fā)生經(jīng)過 確認(rèn)引起事故的關(guān)鍵因素 井隊(duì)管理和井控裝備自身及安裝需要增加的環(huán)節(jié) 整改措施 跟蹤 塔中 823井 2022年 12月 30日井噴搶險(xiǎn)壓井成功后 ， 進(jìn)行下步作業(yè) ， 起出井下試油管柱 ， 下橋塞封井 ， 并成立了由鉆井 、 試油井控和泥漿等五人組成的現(xiàn)場工作小組 。 許多根本原因來自于我們的運(yùn)作系統(tǒng) ， 而且不易被發(fā)現(xiàn) 。現(xiàn)場井口裝備示意圖。 現(xiàn)場調(diào)查確認(rèn)事故發(fā)生經(jīng)過 8 確認(rèn)現(xiàn)場事故引起
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