【正文】 四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。 56 臂叢阻滯入路 ? 肌間溝法 ? 鎖骨上法 ? 腋路法 57 ? （三） 肋間神經(jīng)阻滯 ： 阻滯點(diǎn)在肋骨角或腋后線處進(jìn)行。 ?，比重 。 三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 定義 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 系把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，簡(jiǎn)稱脊麻。 血壓下降先快速靜脈輸液 200— 300ml，以擴(kuò)充血容量。平臥對(duì)癥處理。 方法：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法 手術(shù)部位 手術(shù)名稱 穿刺間隙（插管方向） 頸部 甲狀腺、頸淋巴系手術(shù) C 5～ 6或 L 6～ 7(向頭） 上肢 雙側(cè)手、斷肢再植 C 7 (向頭） 胸壁 乳房手術(shù) L4～ 5 (向頭） 上腹部 胃、膽道、脾、肝、胰等手術(shù) T 8～ 9 (向頭） 中腹部 小腸手術(shù) T 9～ 10(向頭） 腰部 腎、腎上腺、輸尿管上段手術(shù) T 10～ 11(向頭） 下腹部 闌尾手術(shù) T 11～ 12(向頭） 盆腔 子宮、直腸手術(shù) T12L1,L 4～ 5,雙管法 腹股溝區(qū) 腹股溝疝、髖關(guān)節(jié)手術(shù) L1 ～ 2 (向頭） 下肢 大腿手術(shù) 小腿手術(shù) L2～ 3(向頭） L3～ 4(向頭） 會(huì)陰 肛門、會(huì)陰部手術(shù) L3～ 4(向尾）或低管阻滯 （ 二）、 常用的局麻藥和注藥方法： 常用局麻藥： Lidocaine Tetracaine Bupivacaine 常用濃度 （ %） %～ 2% % ～% % ～% 最大限量 （ mg) 400 60 150 起效時(shí)間 (min) 5 ～ 8 10 ～ 20 7 ～ 10 維持時(shí)間 (h) 1 ～ ～ 2 ～ 5 （三）麻醉平面的調(diào)節(jié) ? 容量和濃度 ： 質(zhì)與量的關(guān)系 ? 注藥速度： 不可靠 ? 體位： 關(guān)系不大 ? 身高： 視情況而定 ? 年齡： 20歲前藥量與年齡成正相關(guān)，之 后成負(fù)相關(guān) ? 妊娠： 硬膜外間隙有效容積減少 ? 動(dòng)脈硬化： 易引起廣泛阻滯 （四）、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用 ? 適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)癥： 最常用于橫膈以下的各種腹部、盆腔、腰部和下肢的各種手術(shù)。 羅派卡因： %，最大量 200mg。 5).惡心嘔吐：與腰麻同。 六、骶管阻滯 ? 經(jīng)骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經(jīng)，適應(yīng)于直腸、肛管及會(huì)陰部手術(shù)，也用于學(xué)齡前兒童的腹部手術(shù)。 4）脊髓前動(dòng)脈綜合癥：病人原有動(dòng)脈硬化，血管腔狹窄、局麻藥中腎上腺素濃度過高及麻醉期間長(zhǎng)時(shí)間低血壓引起。 處理：同腰麻。 ? 常用局麻藥 利多卡因： 12%，最大量 400mg 丁卡因： %，最大量 60mg。 四、硬膜外麻醉 Epidural Anesthesia ? 定義 ： 將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外阻滯 （一）、硬膜外穿刺術(shù)： 穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌 帶、棘間韌帶、黃韌帶到達(dá)硬膜外腔。 并發(fā)癥 3）惡心嘔吐 嘔吐中樞、 、 、 處理： 針對(duì)原因采取治療措施。腹內(nèi)壓明顯增高者。 ? 肝腎功能可無明顯影響。 ? 脊髓下端成人終止于 L1錐體下緣或 L2上緣兒童位置較低，新生兒在 L3下緣。 （ 6） 椎動(dòng)脈刺傷后出血，血腫形成。 注藥前必須抽吸，注藥不得超過極限量。 ，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。 代謝 ：酯類經(jīng)血漿假性膽堿酯酶水解，酰胺類被肝線粒體酶水解。 B、酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅派卡 因，不易過敏。絕對(duì)避免 41 ? 臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷： 血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況、 吞咽反射、體動(dòng)等 ? 麻醉深度監(jiān)測(cè)： BIS (bispectral index)： AEP (auditory evoked potential). 100－ 60清醒； 60－ 40意識(shí)逐漸消失； 40－ 30適宜的麻醉深度； 30以下較深麻醉 （三） 麻醉深度的判斷 通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn) 麻醉分期 呼吸 循環(huán) 眼征 其它 淺麻醉期 不規(guī)則 嗆咳 氣道阻力 ↑ 喉痙攣 血壓 ↑ 心率 ↑ 睫毛反射 （ ） 眼球運(yùn)動(dòng) （ +） 眼瞼反射 （ +） 流淚 吞咽反射（ +） 出汗 分泌物 ↑ 刺激時(shí)體動(dòng) 手術(shù)麻醉期 規(guī)律 氣道阻力 ↓ 血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無改變 眼瞼反射（ ） 眼球固定中央 刺激時(shí)無體動(dòng)，粘膜分泌物消失 深麻醉期 膈肌呼吸 ↑ 血壓 ↓ 對(duì)光反射（ ） 瞳孔散大 42 （四）全麻并發(fā)癥及處理 ? （ 1）反流誤吸 (countercurrent。整個(gè)誘導(dǎo)過程中不準(zhǔn)擠壓呼吸囊。 注意 ：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。 ? 吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長(zhǎng)。 23 ? 丙泊酚 (propofol) 是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其它靜脈麻醉藥無法比擬。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。 18 吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn) ? 地氟醚 ： 血 /氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點(diǎn)低，需特殊揮發(fā)罐， 價(jià)格昂貴 ，應(yīng)用受限。 λ ＝ Cg Cb blood gas 14 ? Minimum Alveolar Concentration： 指在一個(gè)大氣壓下，某種吸 入麻醉藥 與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使一半的病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的 最低肺泡濃度 。 12 一、全身麻醉藥 （一）、吸入麻醉藥 ?Inhaled anesthesia： 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為 吸入麻醉 。 地西泮： 510mg肌注。 （ 2）椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥。 2 麻醉（ Anesthesia） —— 運(yùn)用藥物或其他方法使人體局部或 全身暫時(shí)失去感覺 鎮(zhèn)痛（ Analgesia） —— 運(yùn)用藥物或其他方法使病人減輕或 消除疼痛 麻醉學(xué)（ Anesthesiology） —— 是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào) 控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué) 3 臨床麻醉 麻醉學(xué) 重癥監(jiān)測(cè)治療 疼痛診療 急救醫(yī)學(xué) 4 19世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法 ? 冷凍； ? 轉(zhuǎn)移注意力； ? 放血和休克； ? 棒擊； ? 酒精中毒； ? 按壓外周神經(jīng)和血管； ? 中藥和針灸； 5 A.“ 上臂手術(shù)” : 分散注意力 (1205年 ) (中世紀(jì) ) 《 后漢書 ? 華佗傳 》 公元 200年 ? 華佗（ “ 麻沸散 ” ） 1842年 3月 30日： Crawford W. Long 家庭醫(yī)師在美國(guó)Jefferson, Geia為 James M. Venable 吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時(shí)沒有發(fā)表。 ? 掌握麻醉的分類，了解全麻的基本理論和常用全麻藥的藥理學(xué)特性；熟