漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室(存儲(chǔ)版)
【正文】 ，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的溫度符號(hào)用藍(lán)線相連若降溫處理后所測(cè)體溫不變者，則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“ =” 號(hào)示之。 醫(yī)學(xué)資料 30 體溫單底欄用于記錄大便次數(shù)、出入量、血壓、體重、藥物過(guò)敏等內(nèi)容。 體重：計(jì)量單位為公斤（㎏）。 ?醫(yī)囑的內(nèi)容：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù) 士的簽名 （一）醫(yī)囑內(nèi)容 醫(yī)學(xué)資料 36 ： 有效時(shí)間在 24h以上， 醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。 ?執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。 醫(yī)囑的處理 （ 3）停止醫(yī)囑處理 : 醫(yī)學(xué)資料 45 ? 當(dāng)長(zhǎng)期 醫(yī)囑欄 寫(xiě)滿或 調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑。 、涂改。 醫(yī)學(xué)資料 52 一般患者護(hù)理記錄 具體要求 ?一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄； ?擇期大手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。 醫(yī)學(xué)資料 55 ? 入量： 飲食、輸液、輸血及飲水等。 ? 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容正確、簡(jiǎn)明扼要，字跡清楚。 醫(yī)學(xué)資料 67 交班內(nèi)容 已手術(shù)的病人 ? 實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、清醒時(shí)間、回病室情況，如生命征、切口敷料有無(wú)滲血，是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等。 有法律依據(jù)作用，有保存和研究、評(píng)價(jià)價(jià)值。 體現(xiàn)護(hù)理程序內(nèi)容，能反映護(hù)理質(zhì)量。 醫(yī)學(xué)資料 64 交班內(nèi)容 ? 新入院或轉(zhuǎn)入病人 ? 危重病人 ? 已手術(shù)的病人 ? 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待特殊治療的病人 ? 產(chǎn)婦 ? 老年、小兒、和生活不能自理的病人 ? 病情突然有變化的病人 醫(yī)學(xué)資料 65 交班內(nèi)容 新入院或轉(zhuǎn)入病人 ? 報(bào)告入科室時(shí)間和狀態(tài)，病人主訴發(fā)病經(jīng) 過(guò)和主要癥狀、體征、給以治療和護(hù)理措 施結(jié)果。 醫(yī)學(xué)資料 59 醫(yī)學(xué)資料 60 四、病室報(bào)告 病室報(bào)告是有值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班 報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病 人的病情動(dòng)態(tài)變化。 ? 因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救患者結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書(shū)寫(xiě)，例如：“搶救補(bǔ)記 醫(yī)學(xué)資料 54 具體要求 ? 術(shù)后首次護(hù)理記錄： 重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況。 要求 醫(yī)學(xué)資料 51 一般患者 護(hù)理記錄 ? 由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院護(hù)理過(guò)程進(jìn)行客觀記錄。 醫(yī)學(xué)資料 48 ,一般不 執(zhí)行口頭醫(yī)囑 . .每日核對(duì) ,每周總查對(duì)并在查對(duì)登記本上簽全名 . ,必須核對(duì)后方可執(zhí)行。 醫(yī)囑的處理 （ 2） .臨時(shí)醫(yī)囑處理 ： 醫(yī)學(xué)資料 42 ① 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi) ,但需有執(zhí)行時(shí)間 ,如哌 替啶 50mg im prn,護(hù)士每次執(zhí)行后 , 在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名 ,供 下一班參考 . 醫(yī)囑的處理 備用醫(yī)囑處理： 醫(yī)學(xué)資料 43 ② 臨時(shí)備用醫(yī)囑 寫(xiě)在臨期醫(yī)囑欄內(nèi) ,12h內(nèi)有效 .如地西泮 5mg sos., 過(guò)時(shí)未執(zhí)行 ,則由護(hù)士用 紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)”未用”二字。 ?先處理臨時(shí)醫(yī)囑在處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。 醫(yī) 囑 單： 醫(yī)學(xué)資料 35 ?醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由 醫(yī)師 填寫(xiě)。例如入院至晨 7時(shí)的入量是 500毫升，后 24小時(shí)的入量是 3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為： 500/3000。符號(hào)為： ?脈搏 ?心率 ?心率與脈搏重疊 相鄰的兩次符號(hào)之間用 紅線 相連 ?脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在
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