缺血性腦梗死診療流程(存儲(chǔ)版)
【正文】 The TIA working Group N Engl J Med 2022:30(11):2502 1965 突然出現(xiàn)的血管源性的局灶性神經(jīng) 功能障礙，癥狀持續(xù)時(shí)間 24h 2022 由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫 性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持 續(xù)時(shí)間 1h,且無急性腦梗死的證據(jù) TIA與卒中 ? 卒中前存在 TIA發(fā)作的幾率： 740%？ – Northern Manhattan stroke study ? %在卒中前 30天內(nèi)，其中 41%在 1小時(shí)內(nèi) – Harvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bank ? 50%的動(dòng)脈硬化血栓性卒中發(fā)生前有 TIA史 – RCT研究中（ UK TIA Aspirin Trial、 European Carotid Surgery Trial） ? 17%（卒中當(dāng)日）、 43%（卒中前 7天內(nèi)） TIA 評(píng)估的 Ⅰ 類推薦 ? TIA 患者應(yīng)該優(yōu)先推薦在癥狀發(fā)生 24h內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估， MRI包括 DWI是優(yōu)先推薦的腦影像學(xué)診斷方法，如果不能進(jìn)行 MRI，應(yīng)該完善頭顱 CT檢查（ class Ⅰ ,LOE B） ? 應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行非侵襲性的頭頸部血管影像學(xué)檢查，作為可疑 TIA患者評(píng)估的一部分（ class Ⅰ ,LOE A） ? 非侵襲性的顱內(nèi)血管檢查對(duì)排除顱內(nèi)狹窄是可靠的（ class Ⅰ ,LOE A）且當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)狹窄 閉塞病變時(shí)改變治療是合理的。 TTE有助于識(shí)別 PFO、主動(dòng)脈弓粥樣硬化和瓣膜病變，而且當(dāng)確認(rèn)這些情況時(shí)改變治療是合理的（ class Ⅱ a ,LOE B）。24:92. G, et al. Stroke. 2022。應(yīng)該建議，對(duì)上述情況下的病人行多序列的 MRI檢查，即使是起病 3小時(shí)內(nèi)的病人也適用。有研究認(rèn)為，靜脈或動(dòng)脈溶栓的再通率因閉塞部位的不同而不同。 ? ③ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（ NIHSS 7～ 22分）。 ? ⑤ 已口服抗凝藥，且 INR； 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（ aPTT超出正常范圍）。 深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防 ? 腦卒中病人常發(fā)生深靜脈血栓（ DVT），并可導(dǎo)致致死性肺栓塞。 – 預(yù)防 DVT所用的抗凝劑和機(jī)械方法應(yīng)使用多長時(shí)間，目前尚不明確。 – 一些較常見的臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、啰音、心動(dòng)過速和發(fā)熱。 腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林 顯著降低卒中復(fù)發(fā)率和死亡率 復(fù)發(fā)性缺 血性卒中 % 二次卒中 和死亡 % % % 出血性卒中 0 8 6 10 4 2 阿司匹林組 安慰劑組 發(fā)生率（％） n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997。 ? 如果行動(dòng)脈內(nèi)溶栓，血管成型術(shù)治療，需先行血管影像檢查。 Ⅰ 級(jí)：能不嗆的一次咽下； Ⅱ 級(jí)：分成 2次以上，能不嗆地咽下； Ⅲ 級(jí)：能 1次咽下，但有嗆咳； Ⅳ 級(jí)分成 2次以上咽下也有嗆咳； Ⅴ 級(jí)：屢屢嗆咳，難以全量咽下。 – 對(duì)出血性腦卒中病人或梗死面積大于 1/3MCA供血區(qū)的病人，不推薦使用抗凝劑。 ? 腦卒中病人伴有以下情況時(shí)需高度懷疑肺栓塞。 ? → 普通肝素 ? → 低分子肝素 ? → 彈力襪 ? → 間歇充氣加壓裝置 ? 聯(lián)合使用抗凝劑、彈力襪和間歇充氣加壓裝置可使 DVT風(fēng)險(xiǎn)下降 40倍。 ? 24小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用肝素，但以下情況或可使用： – a）有已知的栓子來源而 INR尚處正常范圍的缺血性腦卒中病人 – b）動(dòng)脈夾層的病人 – c）靜脈竇血栓形成的病人 – d）對(duì)已知有大血管狹窄且出現(xiàn)波動(dòng)性神經(jīng)功能缺損的病人，可作為即將手術(shù)或血管介入治療前的術(shù)前處理 ? ，同時(shí)又在應(yīng)用華法林治療，在急性期是否繼續(xù)抗凝治療應(yīng)根據(jù)病人的情況具體分析，權(quán)衡其再發(fā)栓塞與血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。 ? ③ 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 ? 1．穩(wěn)定病人的生命體征 ? 2．快速有效地明確診斷 ? 3．根據(jù)體格檢查和輔助檢查決定最佳治療方案 ? 4．預(yù)防卒中的進(jìn)展及其并發(fā)癥 血管再通對(duì)缺血性卒中預(yù)后的影響 ? 不同干預(yù)方式的再通率 ? 自發(fā)再通 %
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