護(hù)理工作中醫(yī)療糾ppt課件(存儲(chǔ)版)
【正文】 開始出現(xiàn)畏寒、全身蕁麻疹等癥狀。后考慮為感染，與可能是術(shù)中輸血所致。經(jīng)過調(diào)查，本病例在執(zhí)行輸血常規(guī)制度上也存在缺陷。病理解剖報(bào)告為敗血癥、中毒性休克。 【 案例 3】 ? 一患者術(shù)中輸血 200ml，輸血后 2小時(shí)患者訴傷口疼痛，脈搏加快。 ? 約 25分鐘后，患者黃某突然全身發(fā)冷，大汗淋漓，即讓劉某呼叫醫(yī)務(wù)人員。 輸血（或血液制品 )導(dǎo)致異常反應(yīng)與感染糾紛 是指在給患者進(jìn)行輸血治療的過程中，由于對(duì)輸血血液的血型檢查、品質(zhì)檢查等存在的缺陷、對(duì)接受輸血的患者輸血后出現(xiàn)輸血反應(yīng)與癥狀未給予及時(shí)的觀察和處理，致使接受輸血的患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)并與并發(fā)癥而產(chǎn)生的醫(yī)患行為。 3月 15日，患者病情惡化經(jīng)搶救無效死亡。 醫(yī)療事故分四級(jí) 一級(jí)醫(yī)療事故 ： 造成患者死亡、重度殘疾的； 二級(jí)醫(yī)療事故 ： 造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán) 重功能障礙的； 三級(jí)醫(yī)療事故 ： 造成患者輕度殘疾的、器官組織損傷 導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙的； 四級(jí)醫(yī)療事故 ： 造成患者明顯人身損害的其他后果。 病人安全迷思 —— 人難免犯錯(cuò)，因此 錯(cuò)誤無可避免 醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式 醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式 環(huán)境因素 潛在失誤 誘發(fā)失誤 Accident 工作性質(zhì) 醫(yī)療體系 人為錯(cuò)誤 工作環(huán)境 醫(yī)院管理 設(shè)備失常 Safety 個(gè)人因素 工作環(huán)境 Barrier 病人因素 團(tuán)隊(duì)因素 質(zhì)量控制 Situational factors Active failure Latent failure The truth is: TO ERR IS HUMAN BUILDING A SAFE HEALTH SYSTEM 病人安全迷思二 ? 醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生 ? 大部分是人為的錯(cuò)誤 ? Bad Dog?
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