【正文】 錯誤無可避免 醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式 醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式 環(huán)境因素 潛在失誤 誘發(fā)失誤 Accident 工作性質(zhì) 醫(yī)療體系 人為錯誤 工作環(huán)境 醫(yī)院管理 設(shè)備失常 Safety 個人因素 工作環(huán)境 Barrier 病人因素 團(tuán)隊因素 質(zhì)量控制 Situational factors Active failure Latent failure The truth is: TO ERR IS HUMAN BUILDING A SAFE HEALTH SYSTEM 病人安全迷思二 ? 醫(yī)療錯誤的發(fā)生 ? 大部分是人為的錯誤 ? Bad Dog? ? or ? Bad System? The truth is: ? 醫(yī)療不良事件或醫(yī) 療疏矢是由一連串 的失誤所造成（乳 酪理論） ? 大部分的醫(yī)療不良 事件并非因為個人 的疏忽或缺乏訓(xùn)練 ? 75%的醫(yī)療問題來 自系統(tǒng)的失誤 病人安全迷思三 增加流程的復(fù)雜性 以避免錯誤發(fā)生 The truth is: ★ 簡化流程 ★ 考慮人性因素 病人安全迷思四 只要小心 錯誤便不會發(fā)生在我身上 人類如何解決問題？ 人類解決問題的方式有三個層次： ? 技術(shù)層面：高度自動工作流程 ? 規(guī)則層面：利用 longterm memory來應(yīng)付新的情勢 ? 知識層面：對于新的情勢，我們的長期記憶只能給我們 隱約的訊息，所以