【正文】 影響因素 護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄 ,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量 ,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛 ,使護(hù)士缺乏全面觀察 ,分析判斷問題的能力。 強(qiáng)化法律意識(shí) ,明確護(hù)理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí) ,從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程 ,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力 ,溝通能力 ,?？评碚撍?,甚至文字書 寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。 病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者 的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。 醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書書寫存在的問題 轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、 真實(shí) 、無錯(cuò)字、字跡清晰、無涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，對(duì)共性問題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范 ,通報(bào)存在問題。在臨床實(shí)踐中 ,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題 ,而忽視潛在的法律問題 ,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足 ,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。這種連續(xù)性缺陷記錄 ,占醫(yī)囑存在問題的 7%,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。 客觀性缺陷 護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆 ,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。其?:(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書書寫 質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。 第五篇：護(hù)理文書整改措施 篇一：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程 ,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。 1完善制定護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和病例討論制度。 制定護(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)、計(jì)劃與內(nèi)容、考核等。對(duì)患者提出的有關(guān)費(fèi)用問題、各種各樣的疑問及要求，及時(shí)提供查詢幫助，化解因費(fèi)用誤會(huì)引起的護(hù)理糾紛。因此，在護(hù)理工作中，要求每一位護(hù)士都能熟練掌握溝通技巧。作為臨床護(hù)士，必須強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，避免護(hù)理糾紛。特別是在這次的操作考試中，我沒有做好，我知道不能以長(zhǎng)時(shí)間休假為理由，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)護(hù)工作的失誤是沒有理由的，我們不能拿病人開玩笑。 在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。護(hù)理存在問題： 大部分“護(hù)理文件資料”無制定日期；《分級(jí)護(hù)理制度》未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；《護(hù)理不良事件記錄》為“ 0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評(píng)估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。在任何情況下都保持良好的心情，以情感人，以理服人，提高患者對(duì)護(hù)理工作的順應(yīng)性和信任度，保證護(hù)理工作順利完成。護(hù)士要加強(qiáng)責(zé)任 心，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理，以增強(qiáng)護(hù)理效果，提高護(hù)理質(zhì)量。 制定計(jì)劃新生兒室護(hù)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)考核。 1完善危重患兒護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù) 案。 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，明確護(hù)士崗位職責(zé)。 從護(hù)士的儀表儀容、組織紀(jì)律、服務(wù)質(zhì)量、溝通與協(xié)調(diào)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理落實(shí)情況、三基三嚴(yán)等方面進(jìn)行績(jī)效考核。 1加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)士對(duì)?？平】敌?、出院指導(dǎo)的內(nèi)容。篇二：護(hù)理整改措施護(hù)理整改措施 針對(duì)我科護(hù)理存在的問題：我們科護(hù)士都非常的年輕作為低年資護(hù)士的我們因?yàn)楣ぷ鹘?jīng)驗(yàn)不足、技能操作不夠熟練、思考問題比較單 一、不善于和患者及其家屬溝通、不能有效的運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和技能迅速正確的判斷和處理臨床突發(fā)事件等，患者的自我保護(hù)意識(shí)越來越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值越來越高。沒有溝通，護(hù)理人員就無法評(píng)估患者，無法收集有效的資料與信息，無法發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)患矛盾。我們應(yīng)及時(shí)與患者或家屬溝通所用的費(fèi)用。加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、