【正文】 間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗ǎㄖ行臑槁毠な程?。在開展應(yīng)急救援的同時，市政府事故調(diào)查組成立并立即開展工作，為確?，F(xiàn)場安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T指派專業(yè)隊伍將氣化站內(nèi)兩個地下儲罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場并實施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲氣、供氣。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩脷獾姆韶?zé)任，對燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。對職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實施不力，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：（一）燃?xì)饨?jīng)營單位和燃?xì)馐褂脝挝灰喂虡淞⒎梢庾R、紅線意識我市燃?xì)饨?jīng)營單位和相關(guān)部門要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實落實管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔(dān)后果和責(zé)任。20xx年1月10日，、備電源聯(lián)動試驗(電氣主接線一次系統(tǒng)見附圖1)。之后10號機(jī)電氣值班員去現(xiàn)場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。由于811號循環(huán)水泵跳閘，循環(huán)水中斷，匯報省調(diào)，11號發(fā)電機(jī)解列停機(jī)。(2)間接原因a、按目前3號廠用備用變繼電保護(hù)配置，沒有達(dá)到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。(3)安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認(rèn)真細(xì)致，檢查不力。(4)進(jìn)一步升級完善現(xiàn)有電纜中間頭測溫裝置，使其功能更加科學(xué)合理。專業(yè)管理人員要熟練掌握有關(guān)生產(chǎn)現(xiàn)場基礎(chǔ)設(shè)施情況，為決策者指揮提供依據(jù)。事故損失情況(直接經(jīng)濟(jì)損失):曲軸:修復(fù)價值1萬元。六、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定（對事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報告書核心部分）（一）事故發(fā)生的直接原因直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會發(fā)生的行為。④精神的原因。主要責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。）受傷人員的基本情況及醫(yī)學(xué)證明資料（員工入職基本資料、初次門診病歷、疾病診斷證明書等）事故現(xiàn)場照片、受傷人員及其受傷部位照片有關(guān)管理制度及操作規(guī)程（針對事故發(fā)生環(huán)節(jié)的有關(guān)管理制度及操作規(guī)程）事故機(jī)械設(shè)備的技術(shù)鑒定資料（如：特重設(shè)備定期檢驗資料，專業(yè)檢驗機(jī)構(gòu)出具的檢測報告等）現(xiàn)場示意圖（事故現(xiàn)場平面示意圖）十一、調(diào)查組成員名單（事故調(diào)查組成員在以下位置親筆簽名）姓 名單位、職稱及職務(wù)組 長： 副組長：組 員：生產(chǎn)事故調(diào)查報告條例 生產(chǎn)事故調(diào)查報告編制導(dǎo)則篇十三一：事故概況事故發(fā)生單位：xx公司xx車間(或部門)事故發(fā)生時間：20xx年xx月xx日星期x(：左右)事故發(fā)生地點(diǎn)：xx車間崗位起因物：事故類別：事故原因：事故嚴(yán)重級別：事故損失工作日總數(shù)：天傷亡人員情況：作業(yè)種類：二、事故損失總損失：xx萬元(1)直經(jīng)濟(jì)損失(元)：xx萬元①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等。(6)事故搶救及事故救援情況。指由于環(huán)境不良所引起的。②教育的原因。(3)事故發(fā)生的主要原因綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故五、總結(jié)事故教訓(xùn)事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對照問題查找根源：事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。如違章作業(yè)人員等。(3)擅自開動機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。事故發(fā)生后，xx市沈宏宇副市長和王洪恩副市長率領(lǐng)xx市有關(guān)部門同志及時趕到事故現(xiàn)場，省安全監(jiān)管局副局長楊寶田第一時間趕到事故現(xiàn)場，對事故調(diào)查處理和善后安撫工作提出了明確要求。黑龍江省七建建筑有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)意識淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，在xxxx工地圍墻已經(jīng)傾斜的情況下，沒有認(rèn)真監(jiān)督其整改，及時跟蹤問效，事故隱患整改工作不力。張士華，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項目部安全員。孫曉維，黑龍江省七建建筑工程有限公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)建設(shè)工程的施工安全，施工許可證、企業(yè)資質(zhì)的審查和文明施工等工作。xx市建設(shè)行政主管部門和城市管理部門要加強(qiáng)對在建工程的監(jiān)督檢查，尤其是對臨時圍擋設(shè)施的檢查，對存在的安全隱患要采取有效措施，限期整改，對不具備安全生產(chǎn)條件的在建工程，該停的停、該關(guān)的關(guān)，決不姑息遷就。切實加強(qiáng)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)從業(yè)人員安全防護(hù)和自我保護(hù)意識，自覺抵制違章指揮、違章作業(yè)行為，防止重特大事故的發(fā)生。對xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對該工地安全隱患和文明施工等方面問題，未及時提出整改意見，工作不認(rèn)真，監(jiān)管不到位，建議給予行政記過處分。作為公司分管安全和生產(chǎn)的主要領(lǐng)導(dǎo)，在對xxxx項目安全檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題監(jiān)督整改不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在組織施工過程中對圍墻存在的安全隱患未能予以重視，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。在圍墻傾斜的情況下，強(qiáng)令工人違章冒險作業(yè)清理碎石。建設(shè)單位是xx偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司；工程施工單位是黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司；工程監(jiān)理單位是xx市科信工程監(jiān)理有限公司。主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)。其中對認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者，確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。⑤管理原因。間接原因主要有：①技術(shù)的原因。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況。十、附件受傷人員（當(dāng)事人）、現(xiàn)場目擊人員、有關(guān)管理人員調(diào)查詢問筆錄（調(diào)查詢問筆錄要求2名事故調(diào)查組成員對事故有關(guān)人員進(jìn)行詢問，1人負(fù)責(zé)問話，另1人負(fù)責(zé)記錄。其中對認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者：直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。③身體的原因。③人的原因。1預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施:(1)、加強(qiáng)對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責(zé)任心生產(chǎn)事故調(diào)查報告條例 生產(chǎn)事故調(diào)查報告編制導(dǎo)則篇十二事故單位：事故日期： 20xx年x月 xx 日 傷亡情況： 0死x重傷0輕傷事故類別：機(jī) 械 傷 害一、事故發(fā)生單位概況企業(yè)詳細(xì)名稱： 廣州abc有限公司地址：廣州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)xx路x號經(jīng)濟(jì)類型：xxxx隸屬關(guān)系： 行業(yè)分類：參考gb/t475420xx 直接主管部門： 組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxx－x法定代表人：xxx 從業(yè)人員總數(shù)：xxx人 企業(yè)規(guī)模：xx聯(lián)系人：xxx 聯(lián)系電話：xxxxxxxx二、事故概況事故地點(diǎn)：廣州abc有限公司xxx廠房xx生產(chǎn)線xx機(jī)械 事故發(fā)生時間： 20xx 年 x 月 xx 日 xx 時 xx 分 事故類別： xxxx事故嚴(yán)重級別：一般事故事故損失工作日總數(shù)：xxx天事故原因：xxxxxxxxx三、人員傷亡情況死亡人、重傷x人、輕傷人四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：xx萬元（1）直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：xx萬元①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等；②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用；③財產(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。進(jìn)行緊急停車處理，立即用電話通知值班調(diào)度并通知維修工進(jìn)行拆機(jī)檢查，打開曲軸箱蓋發(fā)現(xiàn)ⅲ.ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴(yán)重。(8)進(jìn)一步修訂細(xì)化防火方面的緊急事故應(yīng)急預(yù)案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時標(biāo)出電纜走向分布，通過培訓(xùn)、演練，達(dá)到準(zhǔn)確掌握。(2)抓普查，加強(qiáng)電纜的運(yùn)行、檢修維護(hù)管理，對電纜溝及夾層等進(jìn)行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。事故暴露問題(1)消防管理方面，對電纜著火重點(diǎn)反措執(zhí)行以及監(jiān)督檢查不實、不細(xì)，消防設(shè)施不完善，防火應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，職責(zé)不清，培訓(xùn)、演練工作不到位。經(jīng)過搶修，11號機(jī)于20xx年1月12日22時28分并網(wǎng)，10號機(jī)于16日00時00分并網(wǎng)。14時25分，6kv15a段母線工作電源開關(guān)跳閘，速斷、接地保護(hù)動作，備用電源開關(guān)聯(lián)動后跳閘，分支過流保護(hù)動作，6kv15a段母線失壓。副單元長通知電氣檢修人員后去現(xiàn)場進(jìn)行檢查。其中，19號爐和17號機(jī)為母管制，1115號爐分別對應(yīng)11號機(jī)為單元制。“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款。未組織對員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤?yīng)急處置安全知識，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。四、事故原因及性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場檢測、試驗論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：（一）事故直接原因。市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門人員接到報告也在第一時間趕到現(xiàn)場，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。（二）事故發(fā)生經(jīng)過20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運(yùn)高、工程部長朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側(cè)；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門口，此時馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗?。（二）事故涉及的燃?xì)庠O(shè)施情況（以下簡稱氣化站）該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（ m2）、一座配電室（ m2）、2個液化石油氣地下儲罐（210 m3）。該公司現(xiàn)無機(jī)構(gòu)部門及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。事故發(fā)生后，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市政府副秘書長、市安監(jiān)局黨組書記、局長楊吉奎第一時間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，依法依規(guī)進(jìn)行事故處理。（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。xx公司20xx年x月x日生產(chǎn)事故調(diào)查報告條例 生產(chǎn)事故調(diào)查報告編制導(dǎo)則篇九題目“***”事故調(diào)查處理報告一、事故發(fā)生單位概況二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過（1）生產(chǎn)過程；狀態(tài)（2）事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述（3）事故狀態(tài)（4）事故場所機(jī)械、設(shè)備、狀況等應(yīng)急救援情況（1）救援過程（2）搶救地點(diǎn)、過程、結(jié)果。施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。四、整改措施針對特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。安全部門沒