【正文】 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī) 師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。會診記錄應(yīng)另頁書寫。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施 療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入 院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分 析所作出的診斷。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 上級 醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。在執(zhí)行查對制度時應(yīng)嚴格按各科查對要求進行認真查對。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 七、 放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的 。 收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 二、 手術(shù)室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 七、 術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。 二、 術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。 三級手術(shù)： （ 1）上頜骨切除術(shù)；（ 2）氣管、食管異物取出；（ 3）除甲類以外喉部手術(shù)；（ 4）鼓膜修補術(shù)；（ 5）面神經(jīng)減壓術(shù)；（ 6）外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)；（ 7）耳廓成形術(shù)；（ 8）蝶竇、篩竇手術(shù)；（ 9）鼻中隔手術(shù)；（ 10）除甲類以外乳突手術(shù)；（ 11）上頜竇根治術(shù)。 骨傷科 （ 1）小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位；（ 2）小關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)。 心 胸外科 （ 1）胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；（ 2）胸腔閉式引流術(shù)；（ 3）膿胸開放引流術(shù)；（ 4）胸壁結(jié)合病灶清除術(shù)。 泌尿外科 （ 1）腎血管手術(shù)；（ 2）腎移植術(shù)；（ 3）經(jīng)皮腎鏡取石；（ 4）腎上腺手術(shù)；（ 5）新開展的各種手術(shù)；（ 6）診斷不明確的探查術(shù)。 六、行政管理 各科室和各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。 器官摘除手術(shù)。原則上應(yīng)由具備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。 （一） 常 規(guī)手術(shù) 四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上者，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 一、 手術(shù)分級 手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。醫(yī)務(wù)科應(yīng)在向業(yè)務(wù)副院長匯報后，參加并主持會診。 八、 搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓。 二、 搶救器材及藥品要力求齊 全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。 三、 死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。 四、三級護理 （一）適用對象： 各 疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。 嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。 一、特級護理 （一）適用對象： 病情危重隨時需要進行搶救的病人； 各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人； 嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。 三、查房內(nèi)容要求 科主任、 副主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。 二、查房基本規(guī)范 查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。 一、查房頻次及時限 科主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 1 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。 二、 屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進行認真負責的診療，并根據(jù)病情需要請?？茣\。 三、 必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48 小時內(nèi)完成。 下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。 （二）護理要求： 設(shè)專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。 制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理 ，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。 （二）護理要求： 按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。 對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。 四、 發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報病史 及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應(yīng)涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和方法。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。 會診制度 對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應(yīng)及時申請會診。 四、院外會診 需要申請院外會診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，確定會診時間。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度，將手術(shù)分為四級： （一） 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù) 過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。 （二）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 （四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生已經(jīng)又暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請示上級醫(yī)師，如有必要應(yīng)報科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。 骨傷科 （ 1）全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（ 2）血管蒂指（趾）再造術(shù)；（ 3）斷肢（指、趾）再植術(shù)。 神經(jīng)外科 （ 1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（ 2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（ 3）各種外生骨疣切除術(shù)；（ 4）經(jīng)動脈穿刺化療術(shù)。 二、婦產(chǎn)科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （ 1）子宮癌根治術(shù)；（ 2）卵巢癌根治術(shù)；（ 3）復(fù)雜尿漏修補術(shù)；（ 4）外陰癌根治術(shù)；（ 5）各種疑難陰式手術(shù)；（ 6）各種人工陰道成形術(shù)；（ 7）各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；（ 8）新開展的各種手術(shù)；（ 9）診斷不明的探查術(shù)。 二級手術(shù)： （ 1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（ 2）腺樣體刮除 術(shù)；（ 3）中下鼻甲部分切除術(shù)；（ 4）鼻甲封閉與電凝。 三、 術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)準備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關(guān)資料。 查對制度 一、 臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否是相符。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 一、 藥師“四查十對”： 根據(jù)衛(wèi)生部 2021 年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”： 查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 第三條 病歷書 寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學