【正文】 博德的因果連鎖 （４） ? —— 損壞 —— 損失。這一直是最重要 的，必須加以追究的原因。管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。 博德的因果連鎖 （１） 博德的因果連鎖 （２） ? —— 管理。直接由于事故而產(chǎn)生的人中傷害。 可能造成魯莽 、 固執(zhí) 、 貪婪及其它性格上的缺點(diǎn)的遺傳因素 ， 妨礙教育 、 助長(zhǎng)性格上的缺點(diǎn)發(fā)展的社會(huì)環(huán)境 ， 是造成性格上的缺點(diǎn)的原因 。在FMEA過程中，分析人員只分析設(shè)備故障及其后果；他們很少分析系統(tǒng)正常操作情況下可能出現(xiàn)的破壞或傷害情況。 具體深度應(yīng)視分析對(duì)象而定 。 特別是化工 、 石油化工生產(chǎn)過程都是連續(xù)化 、 大型化 ， 各工序 、 設(shè)備之間相互連接 ， 如不劃定界限 ， 得到的事故樹會(huì)很龐大 。這些原因，可能是其他一些原因的結(jié)果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進(jìn)一步往下分析的原因?yàn)橹梗@些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。 具體原則如下： ? （ 1） 事故是可以調(diào)查清楚的 ， 這是調(diào)查事故最基本的原則； ? （ 2） 調(diào)查事故應(yīng)實(shí)事求是 ， 以客觀事實(shí)為根據(jù)； ? （ 3） 堅(jiān)持做到 “ 四不放過 ” 的原則 ， 即事故原因分析不清不放過 ， 事故責(zé)任者沒有受到嚴(yán)肅處理不放過 ， 群眾沒有受到教育不放過 ， 防范措施沒有落實(shí)不放過； ? （ 4） 事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)或某一方面的專長(zhǎng) ， 另一方面因與事故有直接利害關(guān)系 。 ? 分級(jí)：對(duì)同一類別危險(xiǎn)化學(xué)品事故危害程度劃分的級(jí)別。(16)其他傷害 (冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等 )] 危害因素的辨識(shí)主要內(nèi)容 ? 廠址 ? 廠區(qū)平面布局（總圖、運(yùn)輸線路及碼頭） ? 建（構(gòu)）筑物 ? 生產(chǎn)工藝過程 ? 生產(chǎn)設(shè)備、裝置 ? 粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等 ? 工時(shí)制度、女職工勞動(dòng)保護(hù)、體力勞動(dòng)強(qiáng)度 ? 管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施 危害因素的辨識(shí)和分析方法 ? 直觀經(jīng)驗(yàn)法（ 對(duì)照、經(jīng)驗(yàn)法； 類比方法） ? 系統(tǒng)安全分析方法（事件樹、事故樹） ? 規(guī)范反饋法－法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照分析 ? 案例分析法－根據(jù)發(fā)生事故案例 ? 系統(tǒng)分類法－按物理、化學(xué)特性；危害程序、形式進(jìn)行系統(tǒng)分析 危險(xiǎn)因素辨識(shí)主要資料 ? 化學(xué)物質(zhì)資料－ＭＳＤＳ、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質(zhì) ? 工藝設(shè)計(jì)技術(shù)資料－工藝流程圖、化學(xué)反應(yīng)、最大儲(chǔ)存量、參數(shù)安全操作規(guī)程 ? 機(jī)械設(shè)備資料 事故預(yù)防對(duì)策的基本要求和原則 ? 基本要求 （ 預(yù)防 —— 包括生產(chǎn)過程中及裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)危害因素 、 排除 、 處理和降低 、 發(fā)生意外事故時(shí)的人員自救條件 ） ? 預(yù)防對(duì)策原則（ 1事故預(yù)防對(duì)策與經(jīng)濟(jì)效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預(yù)防對(duì)策； 2事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序 —— 消除、預(yù)防、減弱、隔離、連鎖、警告） ? 針對(duì)性、可操作性、經(jīng)濟(jì)合理性 控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策措施 ? 改進(jìn)生產(chǎn)工藝過程，實(shí)現(xiàn)機(jī)械化、自動(dòng)化生產(chǎn) ? 設(shè)置安全裝置 ? 機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn) ? 電氣安全對(duì)策 ? 機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z修 ? 工作地點(diǎn)的布置與整潔 ? 個(gè)人防護(hù)用品 應(yīng)急預(yù)案的級(jí)別 ? Ⅰ （企業(yè)） ? Ⅱ （縣、市 /社區(qū)級(jí)） ? Ⅲ （地區(qū) /市級(jí)） ? Ⅳ （省級(jí)） ? Ⅴ （區(qū)域級(jí)） ? Ⅵ （國(guó)家級(jí)） 應(yīng)急預(yù)案的類型（１） ? 應(yīng)急行動(dòng)指南或檢查表 ? 應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案 ? 互助應(yīng)急預(yù)案 ? 應(yīng)急管理預(yù)案（ 4邏輯步驟 —— 預(yù)防、預(yù)備、響應(yīng)、恢復(fù)） 應(yīng)急預(yù)案的類型（２） ? 特定應(yīng)急預(yù)案 ? 行動(dòng)應(yīng)急預(yù)案 ? 綜合應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急預(yù)案的基本要素 ? 組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé) ? 危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) ? 通告程序和報(bào)警系統(tǒng) ? 應(yīng)急設(shè)備與設(shè)施 ? 能力與資源 ? 保護(hù)措施程序 ? 信息發(fā)布與公眾教育 ? 事故后的恢復(fù)程序 ? 培訓(xùn)與演練 ? 應(yīng)急預(yù)案的維護(hù) 應(yīng)急預(yù)案運(yùn)作５中心 ? 指揮協(xié)調(diào)中心 ? 現(xiàn)場(chǎng)處理中心（事故初始評(píng)估、危險(xiǎn)物質(zhì)的現(xiàn)場(chǎng)探察、事故控制區(qū)域的建立、實(shí)施應(yīng)急行動(dòng)、事故現(xiàn)場(chǎng)的凈化和恢復(fù)） ? 支持保障中心 ? 媒體中心 ? 信息管理中心 應(yīng)急預(yù)案的文件體系 ? 一級(jí)文件 —— 總預(yù)案 ? 二級(jí)文件 —— 程序５Ｗ１Ｈ ? 三級(jí)文件 —— 說明書 ? 四級(jí)文件 —— 對(duì)應(yīng)急行動(dòng)的記錄 應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí) ? 應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的原則：加強(qiáng)重點(diǎn)、突出重點(diǎn)、逐步提高 ? 應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)任務(wù)：鍛煉和提高隊(duì)伍在突發(fā)事故情況下的快速搶險(xiǎn)堵源、及時(shí)營(yíng)救傷員、正確指導(dǎo)和幫助群眾防護(hù)和撤離、有效消除危害后果、開展現(xiàn)場(chǎng)急救和傷員轉(zhuǎn)送等應(yīng)急救援技能和應(yīng)急反應(yīng)綜合素質(zhì)，有效降低事故危害，減少事故損失。(7)灼燙 (包括化學(xué)灼傷 )。 ? 危險(xiǎn)、危害因素：能對(duì)人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病，對(duì)物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。 ? 事故特性： ? 因果性 ? 偶然性與必然性 ? 潛伏性 第一章 安全生產(chǎn)事故預(yù)防的基本知識(shí) ? 檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)生產(chǎn)領(lǐng)域中危害因素類別和辨識(shí)方法的掌握程度； ? 檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故預(yù)案的制定、預(yù)案的演練以及國(guó)家和部門的有關(guān)規(guī)定的掌握程度； ? 檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)安全生產(chǎn)的事故預(yù)防方法及技術(shù)措施基本知識(shí)的掌握程度。(3)機(jī)械傷害 (包括絞、輾、碰、割、戳等 )等：(4)起重傷害 (指起重設(shè)備有缺陷或操作過程中所引起的傷害 )。(12)火藥爆炸 (指生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏過程中發(fā)生的爆炸 )。 ? 重大危險(xiǎn)源：長(zhǎng)期或臨時(shí)生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品，且危險(xiǎn)物品的數(shù)量等于或超過臨界量的單元。 傷亡事故統(tǒng)計(jì) ? 《傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》 [2020] ? 傷亡事故統(tǒng)計(jì)范圍：中華人民共和國(guó)鄰域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的單位 ? 統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：企業(yè)的基本情況；各類事故發(fā)生起數(shù)；傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經(jīng)濟(jì)損失。必須注意，并善于否定那些不真實(shí)的情況 ? 完全依據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)作出判斷和評(píng)估要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)閭€(gè)人的經(jīng)驗(yàn)往往并不是最正確的 ? 不要匆忙作出結(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。 ? 確定分析對(duì)象系統(tǒng)和要分析的對(duì)象事件 （ 頂上事件 ） —— 通過試驗(yàn)分析 、 事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件 （ 何時(shí) 、 何地 、 何類 ） ；明確對(duì)象系統(tǒng)的邊界 、 分析深度 、 初始條件 、 前提條件和不考慮條件 。 ? 確定不予考慮的事件 —— 與事故有關(guān)的原因各種各樣 ， 但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機(jī)會(huì)很少 ， 如導(dǎo)線故障 、 雷電 、颶風(fēng) 、 龍卷風(fēng)等 ， 編事故樹時(shí)一般不予考慮 ， 但要事先說明 。 ? 1 結(jié)論 —— 當(dāng)事故發(fā)生概率超過預(yù)定目標(biāo)值時(shí) ， 從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案 ， 利用最小徑集