【正文】 肺栓塞發(fā)生后 14 天內(nèi)均是溶栓時間窗 ? 研究表明，對于次大面積肺栓塞（急性肺栓塞 +心電圖、漂浮導(dǎo)管或心臟超聲圖提示右室功能不全）的病人， tPA 溶栓治療可以改善血流動力學(xué)，防止病情惡化。如果彩超結(jié)果陽性則開始治療，如果陰性則考慮數(shù)日后復(fù)查彩超 7. 肺栓塞的胸部 CT 檢查： 如果無條件行 V/Q 顯像或由于基礎(chǔ)肺病診斷肺栓塞的價值有限，可考慮行肺栓塞的胸部螺旋 CT 檢查 ? 螺旋 CT做為首選診斷方法正逐漸獲得承認(rèn)。治療基礎(chǔ)病后胸腔積液常可緩解 ? 非復(fù)雜肺炎旁積液或結(jié)核性滲出液通常用抗 生素治療有效而不需要胸腔置管 ? 復(fù)雜肺炎旁積液和膿胸需要胸腔置管防止胸膜粘連導(dǎo)致分隔形成，這些分隔會限制肺的呼吸運動、影響肺功能。 病情嚴(yán)重，免疫力低下或耐藥菌感染可適當(dāng)延長。因此至少部分 COPD 急性加重的病人會從抗生素治療中獲益，但療程應(yīng)為多長以及選用何種抗生素目前尚無定論 ? 可使用痰液稀釋劑、茶堿類，但療效不肯定 ? 病人出現(xiàn)神志變化和呼吸肌疲勞表現(xiàn)（淺快呼吸）常提示需 要氣管插管 +有創(chuàng)械通氣 ? 家庭氧療（自然吸氧時氧飽和度 ≤88%或 PaO2≤55mmHg 的病人可使用，每天應(yīng) 14h）和戒煙是唯一可降低遠(yuǎn)期病死率的措施 社區(qū)獲得性肺炎（ CAP） 1. 診斷 ? 癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯膿痰、胸悶、氣短、胸痛 ? 輔助檢查：胸片有侵潤影，血 WBC 升高 2. 病原學(xué) 患病人群 典型病原體 年輕健康成年人 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體、軍團菌、病毒 免疫力低下（器官移植，服用免疫抑制藥物， HIV 陽性者） 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡氏肺孢子菌、結(jié)核分支桿菌、革蘭陰性桿菌、非典型分支 桿菌、真菌、巨細(xì)胞病毒、弓形體、奴卡菌 吸 煙 者（ COPD） 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌 酗酒者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核分支桿菌、厭氧菌（誤吸） 粒細(xì)胞減少 肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌、真菌 3. 評價 ? 爭取在應(yīng)用抗生素前留取痰培養(yǎng)和血培養(yǎng) ? 當(dāng)病人有嚴(yán)重呼吸困難或呼吸頻率過快時查動脈血氣分析 ? 如果臨床表現(xiàn)不典型或較為復(fù)雜，考慮軍團菌（培養(yǎng)和尿軍團菌抗原檢測）、支原體（冷凝集試驗），衣原體（急性和恢復(fù)期血清學(xué)） ? 在評價痰培養(yǎng)結(jié)果之前，必須評價痰 標(biāo)本是否合格（理想標(biāo)本為WBC25/LPF 且上皮細(xì)胞 10/LPF） ? 免疫抑制病人：霧化誘導(dǎo)排痰查 PCP3次、找抗酸桿菌 3 次。適合于儲氧面罩難以糾正 的嚴(yán)重低氧血癥，危重病人轉(zhuǎn)運，以及有創(chuàng)通氣之前的短時間支持。如果 DLCO 正常，考慮慢性支氣管炎。住院醫(yī)師肺疾病夜班臨床處理手冊 肺功能 1. 常用指標(biāo) ? FVC：用力肺活量。如果 DLCO 較高，考慮可能存在其他肺部疾病 ? 如果 FEV1/FVC 正常但病人有呼吸困難，行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗。由于麻醉機能夠正壓給氧，因此應(yīng)控制使用麻醉機的時間，以預(yù)防胃內(nèi)壓升高造成誤吸，尤其對意識障礙的病人更是如此 2 氧療的并發(fā)癥 ? 加重 CO2潴留：常見于 COPD 病人長時間高流量吸氧后，因此這類病人原則上應(yīng)予低流量吸氧 ? 氧中毒：長時間吸入高濃度氧氣會造成肺損傷，因此對需要長期吸氧的病人，在血氧允許的情況下盡量將 FiO2降至 60%以下 ? 燃燒或爆炸：高濃度氧氣接觸電火花可引起燃燒或爆炸，需時刻警惕，特別是在心臟電復(fù)律或除顫時 哮喘急性發(fā)作 1. 誘因： 過敏（花粉、粉 塵、煙塵、動物皮屑、化學(xué)品等）、感染、胃食管反流病（ GERD）、藥物（ ?阻滯劑、阿斯匹林）、情緒變化、停藥不當(dāng)?shù)? 2. 評價 ? 詢問病人近期治療情況，上一次發(fā)作的時間，是否曾接受氣管插管以及此次發(fā)作的誘因 ? 評價哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度（一般狀態(tài)、運動耐力、能否大聲說話、呼吸頻率、呼吸音減弱或消失、輔助呼吸肌參與呼吸和對支氣管擴張劑的初步反應(yīng)） ? 動脈血氣分析：嚴(yán)重發(fā)作時必須查， PaCO2 升高常提示可能需要氣管插管 3. 治療 ? 霧化吸入：沙丁胺醇（ +NS ） q4h、 q2h或持續(xù)霧化；嚴(yán)重病例可加用異丙托溴銨 ? 定 量吸入器（ MDI）與霧化可能同樣有效（但喘息嚴(yán)重的病人可能無法堅持 MDI要求的屏氣時間而影響吸入藥量）。如果誘導(dǎo)排痰查 PCP 或抗酸桿菌為陰性，考慮支氣管鏡肺泡灌洗 4. 治療： 參考本地區(qū)和本院的流行病學(xué)和藥敏結(jié)果選用抗生素，大多數(shù)情況下都是經(jīng)驗性治療 ? 普通病人：頭孢曲松 2g靜脈點滴 q24h；或頭孢呋辛 q8h，可加用大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類以覆蓋非典型病原體，體溫正常24 小時后可考慮過渡到口服抗生素治療。膿胸或肺膿腫應(yīng)治療 48周 6. 常用經(jīng)驗性抗生素治療方案 臨床分級 病原體 抗生素方案 ? 輕中度 HAP ? 無危險因素 核心病原體（早發(fā)二代 /三代頭孢； 與晚發(fā)HAP） 或喹諾酮類； 或 ?內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑 ? 有以下危險因素 近期腹部外科手 術(shù)，經(jīng)證實有誤吸 核心病原體 +厭 氧菌 二代 /三代頭孢 + 克林霉素； 或 β 內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑 昏迷，頭部外傷，DM，腎功能衰竭 核心病原體 +MRSA 三代 /四代頭孢 + 萬古霉素； 或喹諾酮類 +萬古霉素 大劑量糖皮質(zhì)激素 /免疫抑制核心病原體 +軍 團菌，真菌 三代 /四代頭孢 + 大環(huán)內(nèi)酯； 或喹諾酮劑，粒缺 類；抗真菌治療 長期住院，糖皮質(zhì)激素，先前抗生素治療，器質(zhì)性基礎(chǔ)肺病 核心病原體 + 銅綠假單孢菌+ 軍團菌177。局限分隔的胸水可能需要多處置管、超聲引導(dǎo)下多點穿刺、或行外科胸膜剝脫術(shù) ? 惡性胸水在胸穿后會再次出現(xiàn)，可予胸腔置管引流，考慮滑石粉胸膜粘連術(shù)（請胸外科會診） 咯血 1. 嚴(yán)重咯血的定義為 ≥100600ml/d，大咯血為 600ml/d 2. 原因： 支氣管炎、支氣管擴張、肺曲霉菌病、腫瘤、結(jié)核、外傷、左心衰竭、肺栓塞、結(jié)締組織?。?Goodpasture 綜合征、 Wegener肉芽腫）、彌漫性肺泡 出血、肺膿腫、動靜脈畸形、二尖瓣狹窄、肺炎 3. 檢查： 血常規(guī)、 PT、 APTT、肝腎功、血氣、胸片、 CT、支氣管鏡、動脈造影、自身抗體、 ANCA和抗 GBM抗體 4. 大咯血的治療 ? 建立靜脈通路、監(jiān)護(hù)生命體征 ? 病人應(yīng)朝患側(cè)肺躺下（如果知道哪側(cè)肺出血的話） ? 如果不了解咯血病因，可行床旁胸片檢查。對于中心性肺栓塞，其敏感性 /特異性分別為 83%/93%。由于次大面積肺栓塞本身病死率較低，因此沒有觀察到病死率改善 ? 如果決定溶栓，則應(yīng)作準(zhǔn)備：簽溶栓同意書、逐條核對病人有無溶栓禁忌癥、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)體征、留一份 tPA 藥物說明書在手邊備考 ? 下腔靜脈濾 網(wǎng)：不是一線選擇，對于部分病人，如抗凝治療中仍然發(fā)生肺栓塞，心肺功能差或有抗凝禁忌癥（近期手術(shù)、腦卒中）的病人可考慮采