【正文】 四、首頁簽字是醫(yī)院病歷質量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質量管理，是三級醫(yī)師負責制的具體表現(xiàn)，故列為評價內(nèi)容之一。10分 首次病程記錄缺某一部分2分/部分 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1分/部分 未按規(guī)定書寫日常病程記錄1分/次 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2分/次 搶救記錄內(nèi)容有缺陷1分/部分 缺交（接）班記錄3分/次 交（接）班記錄有缺陷1分/處 未在規(guī)定時限內(nèi)完成交（接）班記錄2分/次 缺轉出（入）記錄3分/次 轉出（入）記錄有缺陷1分/次 未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉出（入）記錄2分/次 缺階段小結3分/次 階段小結有缺陷2分/次 缺會診記錄單2分/次 會診記錄有缺陷1分/處 缺特殊檢查（治療）的操作記錄5分 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷2分/處 缺上級醫(yī)師首次查房記錄5分 首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成2分首次查房記錄有缺陷1分/處危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄10分患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記5分 未按規(guī)定書寫日常查房記錄2分/次 擇期手術缺術前討論3分 缺術前第一手術者查看病人的記錄2分 缺術前麻醉師查看病人的記錄2分 缺麻醉記錄單5分 麻醉記錄有缺陷1分/處 未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術記錄10分 缺術后當天的病程記錄3分 缺術后連續(xù)3天的病程記錄（每一天）1分 缺術后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄2分 病程記錄缺醫(yī)師簽名1/次五、輔助檢查 5分要求：病人住院超過48小時要有常規(guī)化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結果。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷。四、主持人對討論病例的總結。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。討論病例的確定一、死亡患者病例。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（8）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或別附手術記錄單。（4）再次入院者應寫再次入院病歷。（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。三、門診病歷的書寫要求。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。手術記錄應由術者或第一助手書寫。三級病歷質量監(jiān)控體系：（副主任醫(yī)師以上人員擔任）、主管醫(yī)師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。經(jīng)二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經(jīng)上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫(yī)師100元。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。發(fā)現(xiàn)問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規(guī)定》執(zhí)行。三、考核結果的界定及執(zhí)行考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。⑻48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。⑷不得涂改。上級醫(yī)師診視時間。關于病歷質量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知各科室：為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質量，并確?；A醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間——行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下：一、監(jiān)控及考核項目（一）時間程序：考核12個位點接診時含住入或轉入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。處方內(nèi)容的書寫必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。?（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。?六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。?（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質量的審查。： 為院級質控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。（三）、三級質控二級考核方法：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2008版）”的要求進行書寫、質控。一、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度（一）、考核目的為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，全面促進全院醫(yī)療質量和病歷書寫質量的提高。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質量上級醫(yī)生負連帶責任。為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。?（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。?（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。?三、急診病歷書寫要求：? 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：?（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。?（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。?（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。?