【正文】 （6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況的監(jiān)督檢查。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌奶藥預(yù)警機(jī)制。單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。對(duì)質(zhì)控工作開展不利的科室或人員，停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選定。五、重點(diǎn)工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)抓住重點(diǎn)，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案”的主要內(nèi)容，著重開展以下六方面工作。（二）進(jìn)一步完善質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系。三、組織管理醫(yī)院成立“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建、暨“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組），負(fù)責(zé)制定“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”并組織實(shí)施。充分利用各種平臺(tái)和時(shí)機(jī)加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。（責(zé)任科室及責(zé)任人：醫(yī)務(wù)科***）建立臨床***質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析系統(tǒng)。要順利推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展，必須要有好的人才隊(duì)伍。加強(qiáng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展，注重專業(yè)學(xué)科、亞?？平ㄔO(shè)，促進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新。結(jié)合醫(yī)療工作手冊(cè)《疑難、危重病例討論制度》，制定并實(shí)施《疑難、死亡及糾紛病例討論制度》。三、具體措施嚴(yán)格落實(shí)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房制度。以核心制度為主狠抓醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，實(shí)現(xiàn)有重點(diǎn)突破，促進(jìn)醫(yī)院臨床醫(yī)療***進(jìn)一步發(fā)展，特制定本實(shí)施方案。病理科：（1）病理切片分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級(jí)病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組科室質(zhì)控小組（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。1科主任、護(hù)士長(zhǎng)必須抓好教學(xué)和科研工作，切實(shí)把帶教工作管理好。嚴(yán)格護(hù)理管理制度，各科要加強(qiáng)管理。認(rèn)真執(zhí)行死亡病例討論制度，住院病人醫(yī)治無(wú)效死亡者，要執(zhí)行尸體解剖確認(rèn)死因，不同意解剖的要有家屬簽字。（二）急診急救工作目標(biāo)及內(nèi)容（急診科負(fù)責(zé)，其它科室協(xié)同完成）加強(qiáng)急診救護(hù)管理工作，人人熟悉撐握搶救器材的使用及搶救操作流程；及時(shí)、妥善應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生、自然災(zāi)害和意外事故等。研究質(zhì)量改進(jìn)意見，對(duì)全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。二、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，質(zhì)量管理委員會(huì)每周組織三次以上檢查，對(duì)各科存在問題由科主任分析原因并即時(shí)提出整改措施，三天醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)價(jià)整改結(jié)果。落實(shí)急診搶救工作制度、急診搶救預(yù)案及首診負(fù)責(zé)制，確?！熬G色通道”的暢通；檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、心電圖等醫(yī)技部門為急診病人提供24小時(shí)優(yōu)先服務(wù)，執(zhí)行先檢查后交費(fèi)原則；救護(hù)車專用搶救器械藥品齊全，接電話后3分鐘內(nèi)出車；醫(yī)務(wù)科制定重點(diǎn)病種（如創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范；院內(nèi)急會(huì)診醫(yī)師510分鐘到位；危重病人收住院有專車、專人護(hù)送；急診病人到院后立即給予診治。在一周內(nèi)組織科內(nèi)人員討論并把討論記錄與病歷一起歸檔，同時(shí)科室應(yīng)有記錄備查。保持病房整潔，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，嚴(yán)格控制陪護(hù)率；嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，嚴(yán)密觀察病情；各種護(hù)理記錄如實(shí)書寫，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、連貫，準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，各欄目填寫完整、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改、字跡清晰、整齊。并繼續(xù)抓好專業(yè)技術(shù)人員的在職教育工作，各科專業(yè)技術(shù)人員每人每年在職學(xué)習(xí)累計(jì)18天以上（按6小時(shí)一天計(jì)）；以學(xué)科為單位組織講課，各學(xué)科主任負(fù)責(zé)安排本科室講課內(nèi)容、主講人，每月一次，并將講課安排表，講課內(nèi)容交醫(yī)務(wù)科備案。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。三、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。每月20號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。4．建立院科溝通機(jī)制：對(duì)工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施（一）臨床科室：要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對(duì)門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。（4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。一、指導(dǎo)思想以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本”，“以患者為中心”，全面貫徹黨的衛(wèi)生方針，以提高臨床醫(yī)療***醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)效益為核心；結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》相關(guān)要求，在擴(kuò)大醫(yī)院外科系統(tǒng)規(guī)模，加快硬件建設(shè)的同時(shí)，堅(jiān)持走持續(xù)改進(jìn)、內(nèi)涵發(fā)展的道路；站高起點(diǎn)，出新思路，干大手筆，以改革創(chuàng)新求突破、發(fā)展，與時(shí)俱進(jìn)，艱苦創(chuàng)業(yè)，勵(lì)精圖志，再鑄輝煌。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房是指由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)帶領(lǐng)相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，有計(jì)劃的定期深入科室，通過現(xiàn)場(chǎng)查房，實(shí)施醫(yī)療管理的活動(dòng)。以疑難、死亡及糾紛典型病例討論學(xué)習(xí)為抓手，促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)、技能水平提高；通過典型病例討論學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍和醫(yī)院文化。牢固樹立“新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展就是特色，就是品牌，就是發(fā)展”的思想，堅(jiān)持新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展強(qiáng)院，立足于醫(yī)