【正文】 （5）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設臵、設施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單?？己朔椒ǎ号浜峡蛻舴詹浚ㄆ?、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質量指標。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術交流，經常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務，提高醫(yī)院病理診斷能力。（7）科室質控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。（6）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝臵，配備個人防護用具、消毒用品及設備。（9）有完善的規(guī)章制度及質量保證體系。（七）臨床檢驗質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定。檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。（4）對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。進一步完善“危重程度評分”的記載。檢查標準3：醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。改進措施：（1）經常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行情況。改進措施：（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。（2）專業(yè)隊伍相對固定，急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，固定的急診護士不少于在崗護士的60%。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標準5:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。改進措施：（1）重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處臵預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。④每季度對相關信息進行匯總與分析。有多部門及科室間協(xié)調機制，指定部門負責上述工作。院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用12種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效?！叭迸嘤柵c考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案（包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。④分析質量評價工作的結果。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。質控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢的記錄1定期開展手術質量評價（非計劃再次手術與手術并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進）1把“非計劃再次手術”作為手術醫(yī)師資格評價再評價，授權再授權的重要依據(jù)（七）、抗菌藥物管理：抗菌藥物臨床應用指導原則抗感染藥物臨床應用指南江西省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范抗菌藥物合理使用記錄XXX科抗菌藥物合理使用管理小組抗菌藥物合理使用管理小組工作職責XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物使用管理小組活動記錄每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價1抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內控制措施1抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷1藥物不良反應登記表貴溪市人民醫(yī)院服務臨床一線，醫(yī)務科、護理部、辦公室、后勤科、設備科等科室要深入到各臨床科室，服務到臨床一線。每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導性意見和改進要求。二、總體目標實行全面質量與安全管理和全程質量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。（四）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量與安全管理工作。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。12．遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。4．提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度≥90%。（4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內成熟的醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班時，技術安全要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。2．人力資源管理：按照二級甲等綜合醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理配置人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。（二）科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責科室是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與安全管理的第一責任者。為保證醫(yī)院能夠向轄區(qū)居民提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務；為能夠正確、有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，落實患者十項安全目標，特結合我院實際制訂本方案。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。由參會院領導或相關職能部門點評科室質控質量。（3）做好疑難危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。2．病歷質量管理：（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。2．臨床?？崎T診有高年資主治醫(yī)師以上人員把關。5．環(huán)境保護與個人防護達到標準。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。3．制定臨床輸血管理規(guī)范。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務科在院辦公會上反饋，并提出改進意見。XX醫(yī)院第二篇：醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。三、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務科質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。收集科室醫(yī)療質量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室醫(yī)療質量控制過程中存在的問題和矛盾。四、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、制度建設、醫(yī)院環(huán)境、設備設施、業(yè)務水平、藥品供應、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。質控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）（三）、醫(yī)療技術管理醫(yī)療技術管理制度一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案新技術、新項目準入制度科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄新技術、新項目事件登記、報告材料高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）?？萍夹g項目完成情況（一般?？?、重點專科技術項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫(yī)務科、一份科室留存）（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄每月對本科室單病種質量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進專人負責上報單病種質量信息院臨床路徑工作實施方案（院文）臨床路徑管理制度臨床路徑知情同意制度科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。②院方統(tǒng)一領導，質量與安全管理委員會并協(xié)調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。質量管理部門 ①根據(jù)總體目標，制定計劃與考核方案。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質量管理活動。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）評估：①執(zhí)行的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。六、加強重點部門及重點崗位的管理。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（一）非手術科室（二）手術科室（三）門診部（四）急診科（五）重癥醫(yī)學科（六）感染性疾病科（七）檢驗科（八）病理科（九）醫(yī)學影像科（十）藥劑科（十一）輸血（十二）醫(yī)院感染（十三）質控辦（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒科（十七）護理（一）非手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死是必須實行單病種質量監(jiān)控的病種。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進?？己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。（三）門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。考核方法：（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥40%。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。改進措施：（1）