【正文】 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)具有看病方便、收費(fèi)便宜等優(yōu)勢(shì)，既有利于分流病人、緩解大醫(yī)院的看病壓力，又有利于降低衛(wèi)生服務(wù)成本、減輕城市居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。具體說來，可以從以下幾個(gè)方面著手：首先，加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。目前，我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制導(dǎo)致的最大問題就是老百姓看不起病，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用比例過大。這些指標(biāo)要經(jīng)得住時(shí)間的考驗(yàn)，特別是在一些試點(diǎn)地區(qū)，有了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和評(píng)估，并且對(duì)這些信息進(jìn)行公開披露之后，我們才能在新一輪改革之后對(duì)相應(yīng)的投入和改革的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，是否有一些指標(biāo)已經(jīng)改觀，不足的地方在哪里，然后再進(jìn)行總結(jié)、推廣?！辈痪们?，國(guó)家發(fā)改委再次發(fā)出明確信號(hào)，醫(yī)改將于2008年出臺(tái)?！痹谶@份報(bào)告中，醫(yī)改存在的一些關(guān)鍵性矛盾得到進(jìn)一步明確：——明確政府主導(dǎo)。而醫(yī)改話題被真正引爆是在6月20日，當(dāng)天的《中國(guó)青年報(bào)》引用《醫(yī)院報(bào)》5月份的報(bào)道，將劉新明“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”的觀點(diǎn)，傳遞給了大眾。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部部長(zhǎng)丁寧寧分析：“衛(wèi)生費(fèi)用主要來自地方財(cái)政，地方財(cái)政卸包袱的沖動(dòng)，是醫(yī)改市場(chǎng)化方向的重要?jiǎng)恿χ?。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，截至2000年，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)在國(guó)家投入不足的情況下仍然在高速發(fā)展?！睍r(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)的陳敏章在華東七省市衛(wèi)生廳局長(zhǎng)座談會(huì)上說。1985年：中國(guó)醫(yī)改“元年”從1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出臺(tái)，其中關(guān)鍵性的文件是1984年8月，衛(wèi)生部起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，提出“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。此報(bào)告被廣泛解讀為失敗由市場(chǎng)化改革所致，激起強(qiáng)烈社會(huì)情緒，“看病難、看病貴”從此成為社會(huì)焦點(diǎn)議題。醫(yī)療服務(wù)具有特殊的屬性:醫(yī)療消費(fèi)具有強(qiáng)制性和不可逆性。進(jìn)入2008年，從全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議和政協(xié)醫(yī)藥衛(wèi)生組的聯(lián)組討論會(huì)中得知醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)提出了改革的總體框架，向社會(huì)廣泛征求意見，有關(guān)部門也正在研究制定具體改革配套措施，在改革方案和配套文件出臺(tái)后，將選擇一些地方開始試點(diǎn)工作。不同衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該在常見的健康問題或疾病處理上是一致的，不同的是由于設(shè)備和技術(shù)力量的不同能處理的健康問題或疾病不同，而且各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在協(xié)調(diào)的誰也不可替代的關(guān)系。但從這一現(xiàn)象可反應(yīng)幾個(gè)問題：一是中國(guó)未能建立合理的分層、分級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系，不是所有的病人均需去大醫(yī)院就診，結(jié)果造成大、小醫(yī)院的醫(yī)療資源均浪費(fèi)；二是健康教育網(wǎng)絡(luò)不完善，人們不善于管理自己的健康問題，當(dāng)出現(xiàn)健康問題時(shí)不知所措，經(jīng)常出現(xiàn)所謂“病急亂投醫(yī)”現(xiàn)象，可能多數(shù)的健康問題并不需要很多的折騰就能得到解決。由于現(xiàn)階段我國(guó)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)還很薄弱，政府承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任的能力有限，這就需要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在我國(guó)整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國(guó)用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國(guó)民健康水平迅速提高，不少國(guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國(guó)家的水平，績(jī)效十分顯著。中國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，社會(huì)所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一系列問題的出現(xiàn)，原因是復(fù)雜的、多方面的。%%。二是醫(yī)療保障的可及性低。2003年我國(guó)農(nóng)民的人均收入是2622元，根據(jù)第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，2003年農(nóng)民住院例均費(fèi)用是2236元?！搬t(yī)院只認(rèn)錢，不認(rèn)人。序號(hào)答題選項(xiàng)投票數(shù)百分比%%%%新醫(yī)改能讓藥價(jià)真正降下來嗎？中國(guó)民意調(diào)查網(wǎng)溫馨提醒：到目前為止，本題樣本量為134個(gè)。為此國(guó)務(wù)院在2009年1月21日召開的常務(wù)會(huì)議中審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《20092011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。為適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，我國(guó)個(gè)人所得稅制度的改革已經(jīng)拉開了帷幕，我們必須以這次稅制改革為契機(jī)，制定出一套適合我國(guó)國(guó)情、適合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要的個(gè)人所得稅體系，真正發(fā)揮個(gè)人所得稅在我國(guó)稅收中的重要作用。3）特殊扣除，針對(duì)殘疾人、慢性病患者。家庭課稅是指以家庭為單位，將夫妻的所得綜合起來聯(lián)合申報(bào)納稅；個(gè)人所得課稅是以個(gè)人為單位，就個(gè)人所得申報(bào)納稅。根據(jù)目前我國(guó)對(duì)稅源控管難度大、征管手段相對(duì)落后、公民納稅意識(shí)淡薄的實(shí)際情況，應(yīng)按循序漸進(jìn)，由分類稅制→分類綜合稅制→綜合稅制的過程，將現(xiàn)行的分類稅制過渡到綜合分類稅制模式，即對(duì)個(gè)人不同來源的收入先按不同稅率征稅，年終再匯算清繳。因此，遵紀(jì)守法、自覺納稅的良好社會(huì)風(fēng)尚難以形成。源泉扣繳執(zhí)行力度的不同使得個(gè)人所得稅只管住了工薪階層，沒有管住高收入階層。我國(guó)目前的個(gè)人的所得稅制度實(shí)行收入減去固定標(biāo)準(zhǔn)的免征額作為應(yīng)稅所得額的方法，這種方法沒有考慮到不同的納稅人的贍養(yǎng)費(fèi)用、子女撫養(yǎng)費(fèi)用、教育費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用等因素。我國(guó)個(gè)人所得稅采用的是正列舉方式加概括法，列舉法規(guī)定了10個(gè)應(yīng)稅項(xiàng)目，并運(yùn)用概括法規(guī)定了國(guó)務(wù)院財(cái)政部門確定征收的其他所得。分類所得稅制是將納稅人各種所得按照收入性質(zhì)劃分為若干類，對(duì)不同類別的所得設(shè)計(jì)不同的稅率和費(fèi)用扣除標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算征收。微觀上，個(gè)人所得稅對(duì)個(gè)人的勞動(dòng)與閑暇、儲(chǔ)蓄與投資、消費(fèi)等的選擇都會(huì)產(chǎn)生影響。個(gè)人所得稅作為一個(gè)重要的稅收范疇，其基本功能同樣為組織財(cái)政收入功能、收入分配功能、經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)功能（或資源配置與宏觀調(diào)控功能）.。二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)和發(fā)展。當(dāng)當(dāng)前形勢(shì)下基于衛(wèi)生資源的有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求的無限性的矛盾，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)必須的方法就是“合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式”。從以上改革歷程中我們不難發(fā)現(xiàn)。四、推動(dòng)醫(yī)療體制改革的動(dòng)力分析中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的轉(zhuǎn)型與國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制改革密切聯(lián)系，至2003年，經(jīng)歷了兩次醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療保險(xiǎn)助長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國(guó)有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經(jīng)過多年的改革探索，目前確定了統(tǒng)一模式的、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險(xiǎn))體制。健康轉(zhuǎn)型對(duì)醫(yī)療體制改革的含義在于：對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求增加，需要更多的資源投入在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，完全由政府財(cái)政支出會(huì)出現(xiàn)供給不足。這一時(shí)期的主要經(jīng)驗(yàn)有：公平性——形成了廣覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。然而其間的不平衡發(fā)展?fàn)顩r也引起越來越多的重視，中國(guó)經(jīng)濟(jì)改革中醫(yī)療衛(wèi)生制度的交化成為發(fā)展政策研究中被經(jīng)常引用的反面案例(World Bank，1997)。一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)醫(yī)療體制改革的成就。效率——醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理。為此，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度十分有必要。進(jìn)一步加大了我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制和全民健康的困局，醫(yī)療體制內(nèi)部矛盾日顯。為改善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性，醫(yī)療改革中一個(gè)重要的內(nèi)容是對(duì)弱勢(shì)群體進(jìn)行補(bǔ)貼，新型農(nóng)村合作醫(yī)療就是改革中的一項(xiàng)制度創(chuàng)新。在政府不斷推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)程中，為適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展，醫(yī)療體制改革同樣經(jīng)歷了一個(gè)不斷發(fā)展、深化的過程。中國(guó)應(yīng)該盡快建立起一個(gè)保障所有老百姓都能享受到的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。強(qiáng)化政府職能就成為了核心問題。一、個(gè)人所得稅的功能稅收職能由稅收的本質(zhì)所決定，是稅收作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)范疇所具有的內(nèi)在功能，具體表現(xiàn)在稅收的作用。個(gè)人所得稅調(diào)節(jié)收入分配主要是通過累進(jìn)稅率進(jìn)行的，在累進(jìn)稅率下隨著個(gè)人收入的增加，個(gè)人所得稅適用的邊際稅率不斷提高，從而低收入者適用較低的稅率征稅，而對(duì)高收入者則按較高的稅率征稅。二、我國(guó)現(xiàn)行個(gè)人所得稅存在的主要問題。正列舉方式就是對(duì)稅法中明確規(guī)定的項(xiàng)目予以課稅，沒有出現(xiàn)在稅目中的項(xiàng)目不用納稅。這些新變化在現(xiàn)行個(gè)人所得稅制下都無法自動(dòng)地成為個(gè)人所得稅的應(yīng)稅項(xiàng)目，使得所得稅的稅基過于狹窄。（1）征收方式難以控制高收入者。（3）處罰法規(guī)不完善，處罰力度不強(qiáng)，不能對(duì)納稅人起到震懾作用。這種稅制的優(yōu)點(diǎn)是稅負(fù)公平、扣除合理，能夠全面反映納稅人的綜合負(fù)稅能力，能考慮到納稅人個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況和家庭負(fù)擔(dān)等因素并給予減免。因此，我國(guó)應(yīng)當(dāng)改變目前采取的正列舉法，采取概括性更強(qiáng)的反列舉法。但是筆者認(rèn)為，費(fèi)用扣除標(biāo)準(zhǔn)存在的主要問題不在于數(shù)額高低，而在于有沒有考慮納稅人具體情況并區(qū)別對(duì)待。本文力圖對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對(duì)當(dāng)前我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供一定的借鑒。序號(hào)答題選項(xiàng)投票數(shù)百分比%%你的學(xué)歷中國(guó)民意調(diào)查網(wǎng)溫馨提醒：到目前為止，本題樣本量為134個(gè)。序號(hào)答題選項(xiàng)投票數(shù)百分比%%%謝謝你的參與中國(guó)民意調(diào)查網(wǎng)溫馨提醒：到目前為止，本題樣本量為134個(gè)。（《人民日?qǐng)?bào)》）據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)20%的人擁有80%以上的銀行存款，由此可以看出，貧窮或者說不太富有的人占了絕大多數(shù)，政府應(yīng)該保證這些人獲得最基本的醫(yī)療保障。醫(yī)療服務(wù)公平性的下降主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費(fèi)用不平衡。③。大城市一些高精尖醫(yī)療設(shè)備的占有率已經(jīng)達(dá)到或超過發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，明顯過剩。為改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，中國(guó)新一輪醫(yī)改試點(diǎn)將取消公立醫(yī)院加價(jià)售藥。堅(jiān)持了公平，就會(huì)影響效率；講究效率，就會(huì)有失公平。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是具有公益性質(zhì)的事業(yè)，是“市場(chǎng)失靈”的領(lǐng)域。對(duì)于包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)由政府向全社會(huì)成員免費(fèi)提供；對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要；對(duì)于非基本醫(yī)療需求，主要靠市場(chǎng)化的方式提供服務(wù)，政府不提供統(tǒng)一的保障，主要通過鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互?！?。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，國(guó)外一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也建立了循證基礎(chǔ)