【正文】 醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期：年月日時分您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫(yī)師詢問。（1）沒有正當(dāng)理由拒絕出院（醫(yī)院對此將保留訴訟權(quán)利）；（2）嚴(yán)重軀體疾病不再適合在醫(yī)院住院治療而拒不轉(zhuǎn)院的；（3）醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情變化，有權(quán)要求患者親屬24小時陪住或雇護(hù)工陪護(hù)。5）其它不可預(yù)見的意外。目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：任何治療都存在風(fēng)險。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責(zé)任負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護(hù)，生活照護(hù)和人身監(jiān)護(hù)由您的家人負(fù)責(zé)。三、醫(yī)療服務(wù)我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，如實報告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進(jìn)行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報告；因病情需要實施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。五、復(fù)印病歷：患者出院7天后，可到本院病案室申請復(fù)印病歷資料，復(fù)印病歷時除提供患者相關(guān)住院證明（門診病歷、住院發(fā)票）外，必須出具以下原始證件：①復(fù)印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復(fù)印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；③家長復(fù)印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口??；④死亡患者近親屬復(fù)印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；⑤患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請示醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由本院醫(yī)護(hù)人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。逾期未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的，自登記之日起按新入院對待，之前發(fā)生的住院費用作出院結(jié)算處理，不予補(bǔ)償。請您保管好您的物品和錢財，防止失竊，一旦丟失，后果自負(fù)；請愛護(hù)公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發(fā)生火災(zāi)或電擊，否則一切后果自負(fù)；請服從科室管理，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請倒入垃圾桶內(nèi)，保持病房的整潔衛(wèi)生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應(yīng)預(yù)防患者墜床、滑倒等危險。您和親屬有服從治療，遵從醫(yī)囑的義務(wù)；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負(fù)?；颊吆炞郑汉炞謺r間：****年**月**日 特殊情況下，患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、授權(quán)委托人請在此處簽字：簽字：簽字時間：****年**月**日 與患者關(guān)系：第三篇：患者入院知情同意書[模版]甘肅省武威腫瘤醫(yī)院住院病人知情同意書尊敬的病員及親屬：感謝您對我院的信任。（2）制定依據(jù)根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和**嬰保健法》、《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《人類精子庫管理辦法》、《艾滋病防治條例》等相關(guān)法律法規(guī)要求和規(guī)定的內(nèi)容，三、制定醫(yī)療告知書的參考資料；（1）依據(jù)衛(wèi)生部（2010）42號醫(yī)政便函推薦的北京大學(xué)人民醫(yī)院編著《醫(yī)療知情同意書》樣本；（2）依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會（2010）25號“關(guān)于在中國醫(yī)院協(xié)會會員醫(yī)院”中推行《醫(yī)療知情同意書參考指南》的通知。相反，則表明醫(yī)方違反該義務(wù)，侵害了患方的知情同意權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療倫理損害責(zé)任。諸多重大醫(yī)療行為采用侵害性醫(yī)學(xué)手段對患者進(jìn)行治療，醫(yī)療行為本身就是對生命權(quán)和身體權(quán)的選擇和取舍，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系強(qiáng)調(diào)患方在醫(yī)療活動過程中的主體地位和主體權(quán)利，注重對患方醫(yī)療行為決定權(quán)的保障和實現(xiàn)，將這一權(quán)利賦予患方，患方通過知情并自主行使同意權(quán)維護(hù)自身權(quán)益，實現(xiàn)醫(yī)療利益。(二)醫(yī)療知情同意書是保障患方實現(xiàn)知情同意權(quán)隨著“患方自主決定式醫(yī)患關(guān)系”的逐步確立，對醫(yī)療行為和醫(yī)療方案的選擇，逐漸從醫(yī)方轉(zhuǎn)移到患方，由患方對醫(yī)方提供的醫(yī)療方案自主進(jìn)行選擇，對各項利益進(jìn)行權(quán)衡和取舍。因此實踐中，醫(yī)方在實施重大醫(yī)療行為前必須要履行告知說明義務(wù)，否則將構(gòu)成對患方知情同意權(quán)的侵害，據(jù)此產(chǎn)生的侵權(quán)責(zé)任應(yīng)當(dāng)由醫(yī)方承擔(dān)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。如果欠缺醫(yī)療知情同意書這一前提要件，即使醫(yī)方的后續(xù)醫(yī)療行為達(dá)到治愈