【正文】 定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)4嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定對病案進(jìn)行規(guī)范管理，建立并落實(shí)病案管理制度（包括病案管理、借閱、復(fù)制等），按規(guī)定對病案進(jìn)行歸檔、分類和質(zhì)控。在工作場所不進(jìn)行非醫(yī)療性活動，不大聲喧嘩聊天；禁止酒后上崗 對門診合理檢查、合理治療、合理用藥有具體的監(jiān)控措施4在醫(yī)療活動中做到服務(wù)熱心、解釋耐心、診查細(xì)心。檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面（4）在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方采取主、被動復(fù)述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。2建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，制訂并落實(shí)醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為防范與處理預(yù)案，落實(shí)重大醫(yī)療過失行為強(qiáng)制報(bào)告制度，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和不良事件。2醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制及持續(xù)改進(jìn)方案、完善的評價(jià)體系和獎懲措施。1醫(yī)院建立有效的激勵和獎懲制度1建立完善的科室綜合目標(biāo)考核方案，并突出服務(wù)質(zhì)量、建立醫(yī)院緊急醫(yī)療救援體系，制定公共危機(jī)事件的應(yīng)急預(yù)案，包括應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)組織、指揮體系和突發(fā)危機(jī)事件應(yīng)急隊(duì)伍（傳染病爆發(fā)、群體性事件、防恐等）、物資儲備、應(yīng)急藥品、設(shè)備調(diào)配、救治流程、成批傷病員收治及車輛、通訊等。內(nèi)至少舉辦一次全員性衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)內(nèi)容的知識培訓(xùn)，培訓(xùn)率≥90%。提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門診病人滿意度≥90%。質(zhì)控人員補(bǔ)助：給予個(gè)人一定數(shù)額補(bǔ)助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補(bǔ)助（510分）或同時(shí)進(jìn)行。二、組織體系醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。（三）科室考定分五個(gè)檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜9≥85分為良好，＜8≥75分為一般，＜7≥65分為差，＜65分為較差。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑵抓好查對工作。改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)工作。5% ≥95% ≤40％≤50％ ≤40％ ≤15％三、具體要求及措施（一）健全管理體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評價(jià)指南》及上級主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（病歷、處方、申請單、報(bào)告單、護(hù)理等）。（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。2危重患者護(hù)理合格率≥90％。1處方合格率≥95％。急危重癥搶救成功率≥80％。六、質(zhì)量管理效果評價(jià)及反饋醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、院感科、保健科、護(hù)理部等職能部門每月、季將考核結(jié)果進(jìn)行分析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)部門?？浦魅巍⒖剖屹|(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師、試用期、實(shí)習(xí)期醫(yī)師書寫病歷。在認(rèn)真總結(jié)我院2012年專項(xiàng)整治工作的基礎(chǔ)上，按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號及《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，今年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動中達(dá)到以下指標(biāo)值：①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，②門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，③急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，④抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下； ⑤I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。職能部門和醫(yī)院質(zhì)控科對全院質(zhì)量執(zhí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，即定期或不定期深入臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，對查出的質(zhì)量問題直接向相關(guān)科室反饋，要求科室作出整改措施，對整改效果給予評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。二、目標(biāo)進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照PDCA環(huán)在不斷持續(xù)改進(jìn)中提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核 醫(yī)務(wù)人員的“三基”能力及“三嚴(yán)”作風(fēng)與醫(yī)療安全密切相關(guān)，協(xié)同醫(yī)務(wù)部開展醫(yī)、技、護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多渠道開展醫(yī)學(xué)新知識和新技術(shù)學(xué)習(xí)與交流，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識和技能操作水平。科室臨床路徑單病種實(shí)施小組每月收集本科入路徑病例數(shù)、住院天數(shù)、各項(xiàng)費(fèi)用、變異例數(shù)、路徑執(zhí)行率等相關(guān)資料，于每月10日前將上月入路病例數(shù)的相關(guān)資料上報(bào)醫(yī)務(wù)部；醫(yī)務(wù)部每季度組織臨床路徑單病種評價(jià)小組對全院臨床路徑單病種質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，分析、討論變異原因，并提出處理措施，不斷持續(xù)改進(jìn)和提高臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。督促核心制度落實(shí)，重點(diǎn)抓危重病人的病歷書寫及值班、交接班記錄，各種監(jiān)護(hù)儀運(yùn)行情況，醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)診療技術(shù)和急救技能操作的規(guī)范和熟練程度。藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。1院內(nèi)急會診到位時(shí)間≤10分鐘。2病床使用率85—93%。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：組長：楊春花 業(yè)務(wù)副院長 副組長：魯觀喜 醫(yī)務(wù)科主任 羅 華 護(hù)理部主任成員：彭雁群 產(chǎn)科主任 覃輝娥 產(chǎn)科護(hù)士長毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護(hù)士長李望華 婦科主任 付中桂 婦科護(hù)士長曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術(shù)室護(hù)士長陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任李靜 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組長 主要職責(zé)：（1）在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員35人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評 比并進(jìn)行獎罰。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法。（5）對醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評價(jià)，及時(shí)反饋質(zhì)量信息。（4）對各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。為此，對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。⑺做好病歷及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽 名，按時(shí)歸檔。終末醫(yī)療質(zhì)量管理：單病種管理：確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，質(zhì)量指標(biāo)管理: 醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行管理，定期分析評價(jià)。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化。質(zhì)控單元：具體名單見附件3。急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。醫(yī)院有貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《全國自然災(zāi)害衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》等。院領(lǐng)導(dǎo)研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作會議每月一次。1科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。2貫徹落實(shí)單病種限價(jià)、按病種付費(fèi)有關(guān)政策和要求，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的有關(guān)臨床路徑；加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制，定期進(jìn)行督導(dǎo)和評價(jià)，、重點(diǎn)部門、重要崗位（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等）制度健全、職責(zé)明確，有安全管理目標(biāo)與措施。建立使用腕帶作為識別標(biāo)識的制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）有落實(shí)督導(dǎo)記錄建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高臨床用藥的安全性（1）健全緊急搶救急危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。3建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完