20xx年護(hù)理安全不良事件匯總分析-免費(fèi)閱讀
【正文】 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)新來(lái)科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，加強(qiáng)科室常用藥物的學(xué)習(xí)，不定期抽查。十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目觀察巡視不及時(shí)、護(hù)士化療藥物不良反應(yīng)知識(shí)缺乏二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)新上崗護(hù)士：侯春鶴三、護(hù)理不良事件后果及時(shí)改正未造成后果四、發(fā)生不良事件的原因不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒(méi)有及時(shí)處理和回報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)，另外新來(lái)院的護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少，且對(duì)化療藥物知識(shí)缺乏，認(rèn)識(shí)不到化療藥物外滲造成的危害。科室加強(qiáng)對(duì)新來(lái)科人員的培訓(xùn)教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的培訓(xùn)及護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，不定期抽查。護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，工作時(shí)思想不集中，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。各導(dǎo)管 正確放置 防止滑脫 并粘貼導(dǎo)管標(biāo)識(shí)注明導(dǎo)管名稱，置管日期以及導(dǎo)管置入體腔的深度 密切觀察各導(dǎo)管連接是否正確及導(dǎo)管使用情況 及時(shí)做好并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 對(duì)躁動(dòng)患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理第四篇：護(hù)理不良事件分析簡(jiǎn)報(bào)簡(jiǎn) 報(bào) 青海省*****醫(yī)院護(hù)理部編 2015年8月21日青海省****醫(yī)院召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)為進(jìn)一步防范和減少護(hù)理不良事件，確保病人安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，8月20日我院召開(kāi)了2015年第二季度護(hù)理不良事件分析、討論、總結(jié)會(huì)，會(huì)議由護(hù)理部**主任主持，全院護(hù)士長(zhǎng)均參加了會(huì)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，洗手設(shè)施進(jìn)行了改進(jìn) 水龍頭全部改為感應(yīng)式 在每張病床床尾 治療車均放置快速手消毒液 為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施落實(shí)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎非抗生素策略 機(jī)械通氣的患者只要無(wú)病情禁忌 均抬高床頭30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止誤吸我科還改變以往由科室自行浸泡消毒呼吸機(jī)管道 對(duì)患者使用過(guò)的管道，送供應(yīng)室統(tǒng)一進(jìn)行物理方法的消毒。四、查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度 而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例 人力資源的短缺 慣性思維往往使護(hù)士自行省略一些必要的查對(duì)環(huán)節(jié) 具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán) 只喊床號(hào) 不喊姓名 致使患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥 只看藥品包裝 不看藥名 查藥名看字頭不看字尾 對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán) 對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán) 對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán) 在臨床上極易引起不良后果。護(hù)理部注重日常工作的檢查，針對(duì)已發(fā)生的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，督促改進(jìn)。護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范落實(shí)的檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)糾正。護(hù)士配藥時(shí)查對(duì)不認(rèn)真，導(dǎo)致液體配置錯(cuò)誤。提高護(hù)理人員的責(zé)任心，尤其對(duì)危重患者的家屬及老年患者要加強(qiáng)宣教，反 復(fù)鞏固宣教內(nèi)容，加強(qiáng)患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與自護(hù)能力。三、設(shè)備器械使用事件（2起）術(shù)后未認(rèn)真清點(diǎn)器械數(shù)目，導(dǎo)致器械丟失。日常培訓(xùn)中應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理人員的工作責(zé)任心，樹(shù)立安全意識(shí)，杜絕僥幸心理。2015年，我院共發(fā)生并上報(bào)護(hù)理安全不良事件21起，匯總分析如下：一、方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件（7起）未遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行血壓測(cè)量，捏造測(cè)量結(jié)果。制度落實(shí)不到位，實(shí)習(xí)生獨(dú)自為患者推注藥物時(shí)速度過(guò)快，導(dǎo)致患者不適。整改措施：科室及時(shí)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)查對(duì)制度，強(qiáng)調(diào)事件發(fā)生后果的嚴(yán)重性，培養(yǎng)其 安全意識(shí)。四、導(dǎo)管操作事件（2起）護(hù)士巡視病房不及時(shí)，未發(fā)現(xiàn)患者胃管脫出。護(hù)理人員提高工作責(zé)任心，尤其對(duì)無(wú)家屬陪護(hù)的老年患者，應(yīng)加強(qiáng)巡視，主 動(dòng)協(xié)助其活動(dòng)，杜絕不安全事件的再次發(fā)生。護(hù)理部注重日常工作的檢查，針對(duì)已發(fā)生的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，督促改進(jìn)。在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，落實(shí)好消毒隔離制
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