【正文】 高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。三、糖尿病工作目標發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點。利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)治療和隨訪。高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。八、做好學生常見病、多發(fā)病的防治工作。六、改善師生教學、學習條件，經(jīng)常督促學生學習習慣。為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務指導、人員培訓、質(zhì)量控制、檢查考核等。（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。慢病工作計劃 篇2根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：一、服務對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。（四）、高血壓自我管理工作根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在2013年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。三、家庭醫(yī)生式服務根據(jù)家庭醫(yī)生式服務工作方案，全科醫(yī)生團隊里的每個團隊要完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。利用建立居民健康檔案、組織居民進行健康體檢和開展健康教育講座義診活動等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率?，F(xiàn)制定2015年慢性病防治工作計劃如下：一、落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)。完成2015年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數(shù)。若發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)其他可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。雙桂路五福社區(qū)衛(wèi)生服務中心2015年1月5日第二篇：2015年衛(wèi)生服務中心慢病工作計劃2015年泉河街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病工作計劃慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。（三）家庭醫(yī)生式服務根據(jù)家庭醫(yī)生式服務工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。健康意識。高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理