【正文】 標(biāo) 準(zhǔn)方案：生理 鈣 透析液＋骨化三醇＋碳酸 鈣 。綜合管理l 透析器管理：有效面積、超濾性能、膜的生物相容性l 透析液管理：透析液流量、生理鈣透析液、高質(zhì)量合格透析液l 透析用水質(zhì)量管理l 血管通路管理l 工作程序和工作質(zhì)量管理l MD病人的管理l 通過我們的努力將使 MD治療目標(biāo)從最初延長(zhǎng)患者壽命向使患者回歸社會(huì)、提高生存質(zhì)量的方向轉(zhuǎn)化第一百零一 頁 ，共一百零三 頁 。生理鈣腹透液 (PD4)使用本卷須知必須保證對(duì)限磷飲食的順應(yīng)性合并使用活性 VitD3和磷結(jié)合劑每 3 個(gè)月監(jiān)測(cè)血清 PTH，每個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣、血磷低鈣血癥且不耐受口服含鈣的磷結(jié)合劑病人可以配合高劑量維生素 D的衍生物由于患者可能存在營(yíng)養(yǎng)不良，血鈣的測(cè)定應(yīng)用血清白蛋白進(jìn)行校正校正鈣 =總鈣 (mg/dl)+[4sAlb(g/dl)]第九十三 頁 ，共一百零三 頁 。透析治療中預(yù)防腎性骨病國際趨勢(shì)：生理鈣離子濃度的腹透液= mEq/L = mmol/L 使用活性 D3〔口服或靜脈注射〕考慮使用無鈣的磷結(jié)合劑控制飲食鈣的攝入 (1000 mg)?使鈣磷乘積保持在正常水平 (? mmol2/L2)?使磷保持在正常水平 ( mmol/L)第八十七 頁 ，共一百零三 頁 。32:514518.第八十二 頁 ，共一百零三 頁 。33:694701.4. Janssen MJA, et al. Clin Nephrol. 1996。CAPD 過程中的磷去除DailyTransferN=22%Dextrose N=78%Dextrose N=23p 050100150200250300350mgDelmez et al., 1982腹膜透析平均去除磷 300 mg/day 第七十五 頁 ，共一百零三 頁 。27:394401. View Notes第七十一 頁 ，共一百零三 頁 。CKD甲狀旁腺素目標(biāo)值表 15 CKD不同階段 iPTH靶目標(biāo)值CKD分期 GFR范圍 iPTH靶目標(biāo)值 (ml/min/) (pg/ml[pmol/L]) 3 3059 3070()(意見 ) 4 1529 70110[](意見 ) 5 15或透析 150300[](證據(jù) ) K/DOQI 2024第六十七 頁 ，共一百零三 頁 。鈣的生理功能l 維持及調(diào)整正常神經(jīng)肌肉的興奮性l 構(gòu)成骨骼肌的主要成分l 參入肌肉收縮偶聯(lián)l 對(duì)心肌電生理的作用l 影響腺體的分泌l 激活酶的活性l 激活補(bǔ)體l 參入凝血過程l 是某些激素的第二信使第六十一 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略心力衰竭l 防治策略：p限制患者透析間期鈉水?dāng)z入量p準(zhǔn)確評(píng)估透析患者干體重p透析期間準(zhǔn)確去除體內(nèi)多余水分，糾正高血容量狀態(tài)p糾正貧血p控制高血壓p充分透析 第五十三 頁 ，共一百零三 頁 。透析液的質(zhì)量l 常規(guī)每周 3 次每次 4 小時(shí)的血液透析患者，每周大約接觸 360 升透析用水l 正常人每日大約飲水 2 升，每周約 14 升，遠(yuǎn)低于血液透析患者的用水量，l 正常人飲水中的污染物可被胃腸道粘膜屏蔽，少量進(jìn)入血液中的污染物可經(jīng)腎臟排泄 l 血液透析患者的水與血液接觸只通過半透膜，半透膜對(duì)通過的物質(zhì)沒有很好的選擇性，水中有害物質(zhì)容易通過半透膜進(jìn)入血液對(duì)病人產(chǎn)生傷害 所以透析用水的質(zhì)量和純度要求非常高第四十五 頁 ，共一百零三 頁 。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估l 飲食回憶和記錄是反響 MD病人每日蛋白質(zhì)和能量攝入情況行之有效的方法〔 K/DOQIMN7證據(jù)和觀點(diǎn)〕l 主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估〔 SGA〕是臨床有效的、反響MD病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)〔 K/DOQIMN9證據(jù)〕l 人體測(cè)量法是臨床有效的、反響 MD病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)〔 K/DOQIMN10證據(jù)和觀點(diǎn)〕l 雙能 X線吸收測(cè)量法〔 DXA〕是臨床有效的、反響MD病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)〔 K/DOQIMN11證據(jù)和觀點(diǎn)〕第三十七 頁 ，共一百零三 頁 。引起營(yíng)養(yǎng)不良的原因l 藥物或藥物的副作用所致：服用鐵劑或并發(fā)感染時(shí)服用各種抗菌藥物，均可造成不同程度的食欲減退、惡心、嘔吐等胃腸道反響，亦可引起營(yíng)養(yǎng)不良 l 感染所致：尿毒癥并發(fā)嚴(yán)重感染時(shí)導(dǎo)致高分解代謝，蛋白質(zhì)和脂肪的分解加速，合成減少l 慢性微炎病癥態(tài)所致： MD患者前炎癥因子〔 ILIL TNFα〕以及后炎癥因子〔 CRP、血清淀粉樣物質(zhì) A〕水平升高，提示機(jī)體處于微炎病癥態(tài)，可影響蛋白質(zhì)合成，并增加分解，導(dǎo)致慢性營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，并且很難糾正 第三十 頁 ，共一百零三 頁 。復(fù)用透析器的充分性問題l 在我國目前經(jīng)濟(jì)狀況及低水平、廣覆蓋的根本醫(yī)療保險(xiǎn)原那么下，大范圍使用大面積或高通透性透析器還有一定困難l 國內(nèi)銷量最多的是 ～ 器，該透析器復(fù)用難以保證透析充分性l 大面積或高通透性透析器給病人帶來的益處無需置疑l 大面積或高通透性透析器復(fù)用，遵循＞ 80%血室容積的原那么，復(fù)用后的有效面積仍然高于目前多數(shù)中心使用的透析器面積，有良好的性價(jià)比第二十二 頁 ，共一百零三 頁 。透析劑量測(cè)定l 尿素減少率〔 URR〕公式 URR=100〔1－ Ct / Co〕l Ct=透析后 BUN； Co=透析前 BUN l 局限性：未將超濾對(duì)最終實(shí)際透析劑量的影響考慮在內(nèi)l 測(cè)定方法的一致性〔 K/DOQIHD3觀點(diǎn)〕l 對(duì)同一透析單位的所有血液透析病人，應(yīng)采用同一種方法測(cè)定血液透析劑量第十四 頁 ，共一百零三 頁 。透析充分性l 透析效率由透析器面積、透析器性能參數(shù)、透析液流量和血液流量所決定l 透析器面積是透析效率的根底l 透析器性能參數(shù)決定了溶質(zhì)的去除率，是透析效率的重要因素l 透析器的溶質(zhì)去除率和超濾率隨血液流量和透析液流量的提高而增加l 理想的透析方案：使用大面積高通透性透析器，血液流速 250～ 300mL／ min，不允許低于 200mL／ min第六 頁 ，共一百零三 頁 。影響透析病人生存質(zhì)量的因素l 目前國內(nèi)幾乎全部是進(jìn)口透析設(shè)備，與國外無明顯差異，所以設(shè)備不是影響病人存活率和生存質(zhì)量的主要因素l 影響 MD病人存活率和生存質(zhì)量的重要因素有：透析充分性、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、透析用水、透析相關(guān)并發(fā)癥以及透析中心的綜合管理水平l 然而許多透析工作者對(duì)此缺乏足夠認(rèn)識(shí) 第三 頁 ，共一百零三 頁 。透析劑量測(cè)定l 測(cè)定血液透析劑量的方法l 〔 K/DOQIHD2證據(jù)〕l 對(duì)于成年及兒科病人，應(yīng)使用正規(guī)的尿素動(dòng)力模型〔 UKM〕，即單室可變?nèi)莘e模型測(cè)量血液透析劑量 l UKM能基于病人的特定數(shù)據(jù)，如殘腎功能和 NPCR計(jì)算透析劑量〔 Kt/V〕，是一種可重復(fù)、準(zhǔn)確的定量方法，對(duì)評(píng)價(jià)血液透析充分性有一系列優(yōu)點(diǎn)，是目前推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)方法l 第十一 頁 ，共一百零三 頁 ?？傮w水和體外表積的估算〔觀點(diǎn)〕 NKFK/DOQI PD充分性的臨床實(shí)踐指南 9Kt/Vurea 的校正 —— V 的計(jì)算V from WastonM:V(L) = + wt(kg) +1074Ht(cm) Age(yrs)W:V(L) = +wt(kg)+Ht(cm)V from HumeM:V(L) = +wt(kg)+Ht(cm)W:V(L) = +wt(kg)+Ht(cm)第十九 頁 ，共一百零三 頁 。營(yíng)養(yǎng)不良l 提高 MD患者的生存質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)問題非常重要l 蛋白質(zhì) 能量營(yíng)養(yǎng)不良〔 PEM〕是預(yù)測(cè) MD患者合并癥和死亡率最強(qiáng)烈的指標(biāo)之一l PEM又可導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，易發(fā)生感染，感染是透析患者的第二位死因l 開始透析時(shí)的體重與生存率呈正相關(guān)l 高體重指數(shù)患者生存率高于低體重指數(shù)的患者，透析過程中干體重上調(diào)者較干體重下調(diào)者死亡率明顯降低透析用水質(zhì)量 營(yíng)養(yǎng)不良第二十七 頁 ，共一百零三 頁 。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估血清膽固醇是臨床有效的、反響 HD病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)〔 K/DOQIMN6證據(jù)和觀點(diǎn)〕血清膽固醇水平降低或呈降低趨勢(shì)標(biāo)志著死亡危險(xiǎn)度增加低膽固醇血癥與蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)和 /或與存在并發(fā)癥相關(guān)，包括炎癥血清膽固醇低于正常水平 (低于大約 150～180mg/dl)或處于下降趨勢(shì)者應(yīng)檢查是否存在營(yíng)養(yǎng)缺乏第三十五 頁 ，共一百零三 頁 。改善營(yíng)養(yǎng)不良的措施輔助藥物治療：左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝的根本輔因子，被廣泛用于治療晚期腎臟病的代謝異常，包括：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、 EPO抵抗的貧血、透析中的高血壓、心律失常、低心排出量、骨胳肌痙攣以及其他不適病癥，并可增加患者食欲，改善機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的利用〔 K/DOQIMN22證據(jù)和觀點(diǎn)〕第四十二 頁 ，共一百零三 頁 。透析用水質(zhì)量l 獲得符合質(zhì)量的透析用水不僅僅是