【正文】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是在合作醫(yī)療中提供醫(yī)療服務(wù)的主體,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否規(guī)范,收費(fèi)是否合理是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能否可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“保大不保小”的模式存在弊端“保大病”的模式在新農(nóng)合制度推行之初就被認(rèn)為是一個(gè)制度創(chuàng)新的特點(diǎn),但是在實(shí)施過程中其運(yùn)行的成效并不樂觀,究其原因有以下兩點(diǎn):一方面,在農(nóng)村地區(qū)最應(yīng)該首先被關(guān)注的是一些常見病、多發(fā)病和地方病的預(yù)防和治療,而制度將目標(biāo)定在保大病,不可能獲得良好的效益,因?yàn)樵谌贬t(yī)少藥的農(nóng)村地區(qū),很多大病都是因?yàn)樾〔〉牟患皶r(shí)治療和預(yù)防所導(dǎo)致的,即使享受保大病的醫(yī)療保障制度只有入院治療才可以納入補(bǔ)償范圍,而大病住院也只能按規(guī)定報(bào)銷一部分,補(bǔ)償比例也是較低的,同時(shí)還有最高限額的限制,繼而導(dǎo)致參保率較低。比如在對(duì)內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的調(diào)研報(bào)告中,可以看出在堅(jiān)持農(nóng)民“自愿”的情況下,要維持一定的參保率,就需要做大量的動(dòng)員和宣傳工作,使得說服成本大。由于是自愿參合制度,想?yún)⒑系霓r(nóng)民看重的是,怎樣通過自己的付出實(shí)現(xiàn)更多回報(bào),而不是只投入?yún)s得不到任何短期回報(bào)。5%,新農(nóng)合基金累計(jì)支出總額為429億元,累計(jì)收益3中央財(cái)政支出42同時(shí)樹立到2010年在全國實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度基本覆蓋農(nóng)村農(nóng)民的目標(biāo),以減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān),以提高農(nóng)民的健康水平。東西水村民在新型合作醫(yī)療制度上得到很大實(shí)惠，對(duì)于農(nóng)村的和諧建設(shè)起到重要作用。90%的農(nóng)民失去了基本醫(yī)療保障，成為自費(fèi)醫(yī)療群體，而醫(yī)療費(fèi)用的上漲遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)民收入的增長，因病致貧、返貧現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)農(nóng)村人力資本造成了嚴(yán)重?fù)p害。20世紀(jì)50、60年代起，黨和國家著手努力改善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件，以傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療為主要形式的醫(yī)療保健制度在保障農(nóng)民的健康、提高農(nóng)民的生活水平方面曾經(jīng)發(fā)揮了重要的作用。參合農(nóng)民患重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目涉及的病種以及孕產(chǎn)婦住院分娩，先執(zhí)行中央專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余醫(yī)藥費(fèi)用再按新農(nóng)合規(guī)定給予報(bào)銷。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合。乙類藥：嚴(yán)格控制此類藥品使用，使用前必須向患者履行告知并簽字，比例不超過藥品總額的30%；自費(fèi)藥品：因病情需要使用自費(fèi)藥品時(shí)，應(yīng)首先征得患者本人或家屬同意并填寫知情同意書簽字后方可使用，比例不超過藥品總額的10%。（三）藥品管理：新農(nóng)合病人的用藥參照《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》執(zhí)行，嚴(yán)格控制使用乙類藥品與自費(fèi)藥品；不得把保健品、自費(fèi)藥品等改換成基本用藥。（二）出院處主動(dòng)為非醫(yī)院直接報(bào)銷的住院病人提供《住院費(fèi)用清單》及全套完整的報(bào)銷所需的病歷資料復(fù)印件，對(duì)病人提出的相關(guān)問題要按政策給予耐心仔細(xì)的合理解釋。（五）各項(xiàng)制度健全，并得以落實(shí)。對(duì)縣外報(bào)銷審核中發(fā)現(xiàn)的違章病歷進(jìn)入稽查程序。所有的報(bào)表均要求有電子文檔。違反上述規(guī)定而發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予承擔(dān)。四、入、出院管理制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《新農(nóng)合疾病病種目錄》，掌握入院指征，經(jīng)核對(duì)參合人員身份，確認(rèn)無誤后方可辦理住院手續(xù)。縣內(nèi)不能診治的疾病，由縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，方可前往市及市以上定點(diǎn)醫(yī)院治療。第四十條 衛(wèi)生行政部門、財(cái)政部門和審計(jì)部門等要定期或不定期地對(duì)財(cái)政專戶、收入戶和支出戶的基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向同級(jí)政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告。財(cái)務(wù)報(bào)告包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、有關(guān)附表以及財(cái)務(wù)情況說明書。第三十四條 負(fù)債包括基金運(yùn)行過程中形成的暫收款項(xiàng)等。第三十條 新農(nóng)合基金利息收入應(yīng)憑銀行出具的原始憑證計(jì)入財(cái)政專戶。第五章 基金結(jié)余第二十五 條基金結(jié)余是指統(tǒng)籌（含風(fēng)險(xiǎn)基金）基金收支相抵后的期末余額。3．經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年年初按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)所在區(qū)域參合人數(shù)月均籌資額核定新農(nóng)合結(jié)算支付周轉(zhuǎn)金，以后每月按審核認(rèn)定的實(shí)際結(jié)算費(fèi)用報(bào)區(qū)（縣）財(cái)政，由財(cái)政專戶直接撥付。支出戶除向參合農(nóng)民支付補(bǔ)償費(fèi)用和向財(cái)政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務(wù)。（二）住院統(tǒng)籌基金支出，是指用統(tǒng)籌基金支付的對(duì)參合者住院符合基本診療項(xiàng)目和基本藥品目錄范圍費(fèi)用，或5000元以上門診大病的病種項(xiàng)目藥品目錄的補(bǔ)償支出。第十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收取參合者個(gè)人應(yīng)繳納的資金、接收集體扶持資金后，應(yīng)對(duì)繳款人或單位開具由市財(cái)政部門統(tǒng)一制發(fā)的《上海新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金繳款個(gè)人繳納定額收據(jù)》和《上海市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金繳款專用收據(jù)》；接受社會(huì)捐助資金，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，并向?qū)Ψ介_具本市統(tǒng)一的專用捐贈(zèng)收據(jù)。第十五條 基金收入納入財(cái)政專戶管理。任何地區(qū)、部門、單位和個(gè)人不得截留和擅自減免。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，并認(rèn)真分析基金的收支情況，每季初按規(guī)定的表式（附2）向區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門、市級(jí)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告上季預(yù)算執(zhí)行情況。第二章 基金預(yù)算第八條 基金預(yù)算是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照新農(nóng)合制度和管理政策編制的、經(jīng)規(guī)定程序?qū)徟幕鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃。區(qū)（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）設(shè)立新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”），具體負(fù)責(zé)基金的日常業(yè)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算工作。經(jīng)區(qū)縣衛(wèi)生局審核、財(cái)政部門批準(zhǔn)，至多5%可用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理性支出，不得用于人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。二、考核原則堅(jiān)持公平公正、科學(xué)合理、激勵(lì)先進(jìn)、鞭策后進(jìn)相結(jié)合的原則，開展區(qū)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作多層次、多方位、多角度的綜合評(píng)價(jià)。突破之三，是實(shí)現(xiàn)了“新農(nóng)合”費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷，農(nóng)民看病費(fèi)用不再需要先墊付后報(bào)銷?！八拇笸黄啤敝?，是全面實(shí)現(xiàn)了“新農(nóng)合”經(jīng)費(fèi)的區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。四是要加大農(nóng)村公共衛(wèi)生的投入，為新型合作醫(yī)療制度的運(yùn)行提供基本條件。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及政府惠農(nóng)政策的實(shí)施，農(nóng)民的收入正穩(wěn)步增加。醫(yī)療保險(xiǎn)沒有照顧到日愈壯大的流動(dòng)人口。受益面狹窄導(dǎo)致可信度不足。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了大病統(tǒng)籌機(jī)制，參保的農(nóng)民以戶為單位每人每年交10元的保險(xiǎn)費(fèi)存入個(gè)人賬戶，就能得到國家、省、市、縣財(cái)政共計(jì)40元的補(bǔ)貼形成社會(huì)統(tǒng)籌基金，參保者大病治療所發(fā)生的費(fèi)用就可以按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)得到補(bǔ)償。新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。據(jù)有關(guān)媒體報(bào)道，至今中國農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因看不起病。另外，我國社會(huì)保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農(nóng)民的“后顧之憂”。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。這一機(jī)制切實(shí)解決了農(nóng)民大病治療問題，減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，但只對(duì)大病實(shí)行統(tǒng)籌的制度模式。當(dāng)前我國每年都有一億左右的農(nóng)村流動(dòng)人口，越來越多的農(nóng)村人口流入城市。以現(xiàn)在的收入水平，農(nóng)民承擔(dān)每人每年10元的保險(xiǎn)費(fèi)是沒有問題的，并且還有一定的提升空間。只有加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，尤其是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，改善農(nóng)村落后的醫(yī)療條件，提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，才能徹底改善廣大農(nóng)民的醫(yī)療環(huán)境，實(shí)現(xiàn)新型合作醫(yī)療制度的持續(xù)和穩(wěn)定發(fā)展。原先本市各郊區(qū)縣“新農(nóng)合”經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌是區(qū)(縣)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)統(tǒng)籌，農(nóng)民享受的健康保障存在待遇差距。自2009年開始推進(jìn)“新農(nóng)合費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷”項(xiàng)目、當(dāng)年完成全市郊區(qū)縣800所村衛(wèi)生室實(shí)時(shí)結(jié)算以來，現(xiàn)在全市完成了所有540家村衛(wèi)生室和145家郊區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“新農(nóng)合”實(shí)時(shí)結(jié)算項(xiàng)目。三、考核方法采取抽樣調(diào)查和全面考查、專家評(píng)審和社會(huì)測評(píng)、自我考評(píng)和組織評(píng)定等考核方法，對(duì)各區(qū)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，基金籌集、支付、監(jiān)管，信息系統(tǒng)建設(shè)運(yùn)行，農(nóng)民參合和參合農(nóng)民受益，基礎(chǔ)管理和重點(diǎn)工作完成情況等進(jìn)行定量和定性綜合評(píng)價(jià)考核。二○一○年四月二十三日上海市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度實(shí)施辦法(試行）第一章 總則第一條 為規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）基金財(cái)務(wù)管理，根據(jù)財(cái)政部、衛(wèi)生部印發(fā)的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社[2008]8號(hào)）的有關(guān)精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第五條 基金財(cái)務(wù)管理的任務(wù)是：認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和方針、政策，合理籌集和使用基金；建立健全財(cái)務(wù)管理制度，組織落實(shí)基金的預(yù)算、核算、分析和考核工作，如實(shí)反映基金收支狀況；嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，確?；鸬陌踩褪褂眯?。第九條 基金預(yù)算的編制。市級(jí)管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)基金預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題立即報(bào)告市財(cái)政部門和市衛(wèi)生行政部門，并督促區(qū)（縣）財(cái)政部門和區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門采取措施及時(shí)解決。第十四條 基金收入包括：參合者個(gè)人繳費(fèi)收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。（一）參合者個(gè)人繳費(fèi)部分可在參合者自愿簽約基礎(chǔ)上，由村民自治組織代為收繳后上繳鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定統(tǒng)一上繳至區(qū)（縣）財(cái)政專戶。第十七條 基金收入全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（一級(jí)醫(yī)院）70%、區(qū)（二級(jí)醫(yī)院）60%，市（三級(jí)醫(yī)院）50%。全部補(bǔ)償支出實(shí)行財(cái)政專戶與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的地區(qū)，可不設(shè)支出戶。（三）結(jié)算的運(yùn)行管理費(fèi)用。第二十六 條基金管理應(yīng)遵循保障適度、收支平衡、略有結(jié)余的原則。第三十一條 未經(jīng)過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收入戶直接劃入財(cái)政專戶的收入，財(cái)政部門要出具財(cái)政專戶繳款憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記賬和備查。暫收款項(xiàng)應(yīng)定期清理，及時(shí)償付。財(cái)務(wù)情況說明書主要說明和分析基金的財(cái)務(wù)收支及管理情況；對(duì)本期或下期財(cái)務(wù)狀況發(fā)生重大影響的事項(xiàng)；以及其他需要說明的事項(xiàng)。第四十一條 單位和個(gè)人有下列行為之一的，責(zé)令限期改正。急診搶救患者，直接到市及市以上定點(diǎn)醫(yī)院救治的，縣合管中心根據(jù)上級(jí)醫(yī)院病志資料記載的病情嚴(yán)重程度予以審定，不需要縣級(jí)轉(zhuǎn)診證明。參合人員住院后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科要 跟蹤檢查住院治療情況，杜