【正文】 二、事故原因事故發(fā)生后，我們對這一事故經(jīng)行了調(diào)查分析，是一起重大的惡性責(zé)任事故。并同本班其它人員一起將懸吊式懸吊器抬起。由上述的原因歸根結(jié)底是礦井機電設(shè)備管理混亂，機電設(shè)備嚴重失修和缺乏維護，目前又缺乏嚴格的送、斷電管理制度以及相關(guān)的人員失職。案例四：火災(zāi)事故遼寧撫順礦務(wù)局勝利煤礦電器火災(zāi)事故火災(zāi)事故發(fā)生在1961年3月16日16點58分，地點是礦井西部280米水泵房，因高壓配電室二號電容爆炸，釀成一場火災(zāi)。8日零點班班前布臵接前班割底煤20米，而未布臵木剁，班長將人分為三套，每套2人。有重大隱患的探放水規(guī)程措施須報請上級主管部案例三：頂板事故山西汾西礦務(wù)局水峪煤礦 回采工作面冒頂事故1985年 4月6點10分，冒頂長度12m，高度4m，壓住6人，全部殉難。（3）有關(guān)部門發(fā)現(xiàn)該礦越界開采，并責(zé)令其停產(chǎn)，退回原界，而峪南煤礦有禁不止，繼續(xù)越界開采，是造成這起事故的直接原因。礦井應(yīng)按高瓦斯管理，嚴格執(zhí)行“一炮三檢”制度，防止瓦斯積聚，杜絕違章作業(yè)，特別要重視煤塵管理，健全機構(gòu)充實人員，改善裝備，完善灑水滅塵系統(tǒng)，實行靜壓灑水除塵，工作面必須使用水炮泥，放炮前后噴霧灑水滅塵，各轉(zhuǎn)載點噴霧灑水，各回風(fēng)巷要設(shè)立凈化水幕，各采區(qū)工作面設(shè)隔爆設(shè)施，要定期清掃沖刷巷道，實現(xiàn)綜合防塵。一、事故發(fā)生經(jīng)過4月21日早8點班下班前井下停電，約14點30分送電。”且承包方未認真履 行《安全管理協(xié)議書》中規(guī)定的安全管理職責(zé)，違章指揮，違章作業(yè)。如果認真執(zhí)行了《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定, “生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能”，從業(yè)人員掌握了必要的入井安全常識，就不會把煙火帶入井下，更不會在井下吸煙，即使瓦斯超限，也不會爆炸，事故就不會發(fā)生。說明井筒底板的炭頁巖層含有大量瓦斯。礦井原來在地面設(shè)有兩臺211Kw對旋軸流式局部通風(fēng)機，分別為主井正下和副井正下供風(fēng)。事故前主井筒已施工399米、副井筒已施工358米?；叵肫饋?，這起事故真的不應(yīng)該發(fā)生。該礦為了減少費用，降低安全投入，降低成本，沒有按照《煤礦安全規(guī)程》第4條的要求設(shè)臵安全礦長和技術(shù)負責(zé)人，沒有明確“一通三防”的管理責(zé)任和技術(shù)責(zé)任人員。該礦不配備專職電工，由機電礦長負責(zé)電氣維修工作，在工作中違章帶電檢修回風(fēng)巷道中的絞車開關(guān)，產(chǎn)生電火花，引爆了瓦斯。二是井下隨意排放瓦斯。事故前，工人翻修巷道時為了干活方便，隨意停開風(fēng)機、隨意斷開風(fēng)筒，造成井田東部的第一、第三掘進工作面無風(fēng)，導(dǎo)致掘進工作面瓦斯積聚。該礦在井田東部較小的區(qū)域內(nèi)布臵了兩個掘進工作面、兩條下山、五條小川。通過對這起事故原因分析，得到以下一些教訓(xùn)：（一）是事故礦井無視政府安全監(jiān)管指令2011年春節(jié)前，省、市、區(qū)各級政府就對煤礦節(jié)后復(fù)產(chǎn)做出了具體安排，要求：所有煤礦在春節(jié)后必須經(jīng)政府有關(guān)部門驗收合格后方可復(fù)產(chǎn)。礦里自行組織的搶救先后救出3名燒傷人員。生產(chǎn)礦長紀波安排副井一側(cè)16人的工作是8人入井維修巷道、另外8人先在地面修理副井軌道之后再下井到第二掘進面正常掘進?！皟蓵逼陂g，通溝煤礦只是在3月6～7日、3月13～14日期間進行了停產(chǎn)，其余時間則一直在違規(guī)生產(chǎn)。井下乏風(fēng)最后在+432米回風(fēng)巷匯合，經(jīng)回風(fēng)立井排到地面。礦井核定生產(chǎn)能力4萬噸/年，法定代表人、礦長為呂春和。南陽二井+210掘進工作面煤電鉆負荷線有多處不合理接頭，煤電鉆綜保開關(guān)內(nèi)的保護裝臵被人為拆除，熔斷器用銅線代替，井下配電網(wǎng)路保護裝臵失靈，失去保護作用。經(jīng)調(diào)查，至事 故發(fā)生時甲烷傳感器已有46天沒有調(diào)校，因此就不能全面準確監(jiān)控甲烷濃度，配電網(wǎng)絡(luò)瓦斯超限斷電功能失靈，致使掘進工作面瓦斯?jié)舛瘸迺r沒能及時報警和切斷供電電源。《煤礦安全規(guī)程》第一百五十五條規(guī)定，開采有煤塵爆炸危險煤層的礦井，必須有預(yù)防和隔絕煤塵爆炸的措施。這些問題，充分暴露出企業(yè)及員工法律意識淡薄，不落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違法違規(guī)生產(chǎn)。事故當班下井帶班人員入井3小時便升井，沒有對+210通風(fēng)及掘進作業(yè)地點進行檢查巡視，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除瓦斯超限等事故隱患，帶班人員工作嚴重失職。在此期間，礦井注重煤炭生產(chǎn)、回撤材料設(shè)備，疏于安全管理，這是造成事故發(fā)生的主要原因。8點30分，4201采煤隊長姜樹和來到+210開切眼掘進工作面發(fā)現(xiàn)片幫嚴重，空頂距離有2米，風(fēng)筒出口風(fēng)量小，此時班長楊平和工人王玉錄正往工作面運圓木準備支護作業(yè)。礦井安裝有KJ19N型安全監(jiān)控系統(tǒng)。（7）嚴格現(xiàn)場管理，強化監(jiān)督機制，把好現(xiàn)場管理的各個環(huán)節(jié)，堵塞各種漏洞，對“三違”人員要嚴肅處理。加強防止煤塵飛揚和積聚的綜 合措施。（10）省煤炭工業(yè)局局長，在撤銷省煤炭工業(yè)廳 后，受該省人民政府委托繼續(xù)管理全省煤礦的安全 生產(chǎn)工作，對黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法 律法規(guī)貫徹不力，對該礦務(wù)局安全生產(chǎn)中存在的問 題監(jiān)督整改不力，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。給予行政開除處分，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并建議給予開除黨籍處分。（7）礦務(wù)局安全管理松弛，監(jiān)督 不力。（4）該礦“一通三防”管理混亂。發(fā)生事故的某采區(qū)一 翼11號煤層中就布置了2個采煤工作面、1個綜采準 備工作面和6個掘進工作面，采掘作業(yè)過于集中。41116回風(fēng) 巷掘進工作面因更換局部通風(fēng)機停電造成瓦斯超 限，20：00開始通風(fēng)排瓦斯。采區(qū)內(nèi)沿11號煤層布置皮帶、行人和軌道3條 下山。該礦通風(fēng)方式為抽出式，采用2臺 TZK58N928型軸流式風(fēng)機，1臺運轉(zhuǎn)，1臺備 用。且輸送機巷缺少支柱多，空頂長度達56米，落山側(cè)放頂不徹底，加之工作面頂梁鉸接率不達要機使掘進工作面高濃瓦斯排入回采工作面，由于回采工作面接線盒失爆，產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸。4某礦采煤工作面在作業(yè)過程中私自改變作業(yè)規(guī)程中對初次放頂時特殊支架的相關(guān)規(guī)定，消弱了控頂能力，發(fā)生頂板事故。在準備移溜子時，各茬都動手回掉了部分中間柱，每隔三、四棚僅留一根中間柱，斜撐也不是每根都打，在移溜子時不是邊移邊迅速補齊中間柱，而是當溜子移動至七、八茬交界處，缺中間柱長達24米的情況下，繼續(xù)指揮移溜子，使工作面的支護密度顯著減少，支撐不住頂板，發(fā)生壓垮型冒頂事故。呈背斜構(gòu)造，煤厚增到67米，隨著采面的推進，回柱放頂次數(shù)增加，背斜構(gòu)造部位的護頂煤經(jīng)礦壓作用，破碎間歇性的充填到采空區(qū)。某礦采煤工作面過地質(zhì)帶時震動炮打的過高、過深、留下不安全隱患，放炮后，對頂板及煤壁產(chǎn)生破壞，沒有引起注意，煤壁片幫砸傷人員。2某礦某采煤工作面上部距回風(fēng)巷18米處，重約7噸的石塊，石塊下滑將工作面中下部支柱推倒，頂板冒落，擴大了冒頂區(qū)域，造成大面積冒頂傷亡事故。1某礦對地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜、斷層、褶曲情況缺乏認識，對頂板應(yīng)力變化規(guī)律不了解，采取措施不當，支設(shè)的支柱柱距過大，發(fā)生頂板事故。1某礦采煤工作面施工組織不當，條件好的地方先采完，頂板破碎處后生產(chǎn)，造成斷層處應(yīng)力集中，加之斷層支護不力，造成冒頂。某礦作業(yè)人員不顧采面變化帶頂板破碎和支架不穩(wěn)的重大隱患，違章放炮，造成采面局部冒頂，使上部采面采空區(qū)大量矸石沿急傾斜采面迅速冒落，導(dǎo)致采面上部空頂、支架受力不均被急劇下落的矸石摧垮，將采面上部躲炮的礦工全部埋住。抓落實，就是抓安全規(guī)程的落實，要過細過細再過細。比如，同一區(qū)域多地點、多工種平行作業(yè)，無統(tǒng)一指揮。由于瓦斯電不閉鎖，在未采取排放瓦斯措施的情況下，違章送電、送風(fēng)。五、瓦斯治理不徹底。瓦斯爆炸能量又致使專用回風(fēng)巷中抽采管路破壞，管路內(nèi)高濃、高當量瓦斯參與爆炸。假如，早點撤離險境，38條生命可以挽留。二是按照有關(guān)規(guī)定設(shè)立礦井防治水組織機構(gòu)，配備專業(yè)人員及探放水專用設(shè)備，保證防治水工作有序開展。20101回風(fēng)順槽附近小窯老空位置及積水情況未探明。近幾年，全省安全生產(chǎn)形勢之所以明顯好轉(zhuǎn)，其中一條重要的經(jīng)驗就是全省上下高度重視安全生產(chǎn)工作，形成了安全生產(chǎn)的壓力和氛圍，有效推動了安全生產(chǎn)制度措施的落實。從3月底開口掘進，到事發(fā)時共掘進約54m，掘進過程中從未進行探放水作業(yè)?！臼鹿收J定】這是一起典型的因長期非法組織生產(chǎn)造成的責(zé)任事故。要避免事故發(fā)生，首先，應(yīng)該搞清楚巷道圍巖與支護體之間的力學(xué)關(guān)系?！臼鹿收J定】2102工作面切眼巷道施工支護方案不合理，掘進工作面整體支護強度不足。必須執(zhí)行物探先行、鉆探驗證、有掘必探、先探后掘。通過觀看主題宣傳片《安全發(fā)展，成就輝煌》和警示教育片《傷逝》《職責(zé)》《生產(chǎn)安全事故典型案例盤點（2013版）》以及對近年來的煤礦典型事故案例進行了細致的分析，旨在敲響警鐘：安全生產(chǎn)，猶如永不竣工的工程，只有起點，沒有終點。截至1月底，%。但是，安全生產(chǎn)只有起點，沒有終點。今年1月份接連發(fā)生的5起事故警示我們，當前煤礦安全生產(chǎn)工作中仍存在著諸多問題。第二，探水方案不到位，該礦僅探了上面的4號層，本應(yīng)是物探先行、鉆探驗證，每隔100米做一次物探，事故發(fā)生前，恰恰發(fā)生了一次漏探。任何所謂的疏忽和工作不到位，都是對生命的極大漠視。水力膨脹錨桿全部打在冒落帶里面，起不到錨桿的組合成梁懸吊成拱的作用。當然，這次事故也讓我們更加警覺，貪婪就像一個隨時準備吞噬生命的幽靈，在我們的頭頂徘徊。該礦在《安全生產(chǎn)許可證》已注銷、《煤炭生產(chǎn)許可證》和《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》已過期的情況下，長期借維修整頓、卸壓推進為名非法進行開采活動。提高工人避險意識，不安全不生產(chǎn)。因為血淋淋的事故告訴我們——誰不重視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)就會重視誰!(一)【典型案例】2010年3月28日，華晉焦煤公司王家?guī)X煤礦在基建施工中發(fā)生透水事故，153人被困井下。三、礦井充水水文地質(zhì)條件認識不清，沒有充分認識到老空水害防治的重要性。這冰冷冰冷的數(shù)字背后，是38個家庭生疼生疼的悲痛。(二)【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤電集團公司屯蘭礦井下發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡。安裝通風(fēng)機和開關(guān)后，只在風(fēng)機吸風(fēng)口處檢查瓦斯,未檢查開關(guān)電器附近瓦斯。有專家參與事故現(xiàn)場勘查后提出，這次事故發(fā)生時井下四采區(qū)大量宣傳牌以及鋁合金等吊頂裝飾材料破壞嚴重，對礦工撤離造成了影響，所以提醒煤礦企業(yè)在質(zhì)量標準化上不要過分追求華麗、搞花架子，要從實際出發(fā)，把功夫下到更新工藝設(shè)備和加強細節(jié)管理上。二是通風(fēng)管理有漏洞。提高員工安全素質(zhì)、規(guī)范員工現(xiàn)場安全行為，也很重要。某礦對采煤工作面形成的三角形頂板(頂板較硬不易垮落)實施強制放頂效果不好，沒有發(fā)現(xiàn)頂板變薄的情況，也未進一步采取針對性措施，現(xiàn)場管理水平低。某礦綜采工作面在松散頂板下擴幫超寬，支柱失效，翻腿來壓，導(dǎo)致推垮型冒頂。1某礦工作面推進至老空附近，老空壓力大，頂板破碎難以控制，不按照規(guī)程和措施要求操作。在違章放頂?shù)耐瑫r放震動炮，造成頂板活動加劇，導(dǎo)致事故的發(fā)生。2某礦采煤工作面作業(yè)規(guī)程中規(guī)定先移動機頭，后串抬棚的工藝程序不合理，操作人員違章作業(yè)，因頂板壓力大，發(fā)生頂板傷人事故。頂板周期來壓時，沿煤壁切開，下沉量達500600毫米，發(fā)生壓垮型冒頂事故。3某礦采煤工作面頂板上部的硬巖即老頂有兩端煤體支撐，不易變形，而較軟的煤矸互層的頂板下沉量大，與老頂之間產(chǎn)生了離層，工作面在一次局部冒頂后發(fā)生大面積冒頂。上次的小冒頂將工作面頂板切斷，而頂板由于開采后下沉，形成離層。4某礦采煤工作面回柱作業(yè)時亂開口，規(guī)程規(guī)定從中間往兩頭回，現(xiàn)場卻在機尾部多頭回柱，最后導(dǎo)致在只有幾根支柱支撐頂板的中間橫洞收尾時，頂板壓力集中而塌落。礦井可采儲量9946萬噸，設(shè)計年生產(chǎn)能力90萬噸，服務(wù)年限為79年。煤塵爆炸指數(shù)為 27％～36％，具有煤塵爆炸危險。事故發(fā) 生當年1～。二、事故原因分析 1．事故直接原因 經(jīng)現(xiàn)場勘查、取證和綜合調(diào)查分析認定，這 起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回 風(fēng)巷探巷因停電停風(fēng)造成瓦斯積聚，在重開局 部通風(fēng)機排放瓦斯過程中，由于安設(shè)在41114 運輸巷的4臺局部通風(fēng)機同時運轉(zhuǎn)，且41116 回風(fēng)巷因積水回風(fēng)不暢，41114運輸巷局部通 風(fēng)機以里部分巷道內(nèi)風(fēng)流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風(fēng)，致使41114運輸巷第四聯(lián)絡(luò)巷附近巷道內(nèi)的瓦 斯?jié)舛冗_到爆炸界限。（3）作業(yè)現(xiàn)場違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十 六條等規(guī)定，違章排放瓦斯。（6）企業(yè)對職工缺乏必要的培訓(xùn)和教育，職工安全意識淡薄，素質(zhì)低。（1）該礦通風(fēng)工區(qū)技術(shù)員，負責(zé)制定 排放瓦斯措施和指揮現(xiàn)場瓦斯排放工 作，違章排放瓦斯，對事故負有直接責(zé) 任。（5）該礦機電工區(qū)區(qū)長，對機電設(shè)備管理混亂狀況監(jiān)督不力，工作失職，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過處分，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。各級領(lǐng)導(dǎo)干部要切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，深入 井下，及時研究解決安全生產(chǎn)中存在的問題，在排放瓦斯、巷道貫通等重要措施的實施過程 中礦領(lǐng)導(dǎo)必須現(xiàn)場指揮，確保安全生產(chǎn)。加強局部通風(fēng)管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。2010年初，公司已安排礦井回撤材料設(shè)備，回收井筒煤柱，截止事故發(fā)生時，已回收至+210m水平。事故爆源點位于+210掘進開切眼工作面內(nèi)。（一）安全管理混亂無視國家法律法規(guī)，擅自采用淘汰的倉儲式采煤法進行采煤生產(chǎn)。不落實入井帶班制度。公司對南陽二井的安全生產(chǎn)工作重視不足，管理不到位?！睹旱V安全規(guī)程》第一百二十八條第一款規(guī)定，局部通風(fēng)機必須由指定人員負責(zé)管理，保證正常運轉(zhuǎn)。安全監(jiān)控設(shè)備未按規(guī)定進行調(diào)試校正。電氣開關(guān)失爆現(xiàn)象嚴重。各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們，愿以我們南陽二井發(fā)生的這起事故作為全省煤礦企業(yè)的反面教材，認真吸取事故教訓(xùn)，嚴格落實“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針以及煤礦企業(yè)的主體責(zé)任，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展 的理念，自覺做到遵紀守法、安全生產(chǎn)。該礦地面標高為+485米，井下最低開采標高為+421米。全國“兩會”前，省政府辦公廳于2月28日發(fā)出明傳電文（吉政辦明電?2011?28號），要求全省小煤礦在“兩會”期間一律停產(chǎn)排查隱患，按安全標準進行整改，不經(jīng)政府有關(guān)部門驗收堅決不準復(fù)產(chǎn)。，2011年至事故發(fā)生前共出煤3378噸。8時33分，%，值班員又給呂春會打電話，叫其馬上撤出人員。四、事故主要原因第一、第三掘進