【正文】 脹痛，腫脹和淺靜脈擴(kuò)張位于小腿遠(yuǎn)側(cè)，但因踝交通支早期就受到破壞而處于功能不全狀態(tài)，所以足靴區(qū)迅速就會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性變化，具有大片色素沉著，硬抓癢，以致形成頑固性潰瘍。 有關(guān)口服避孕藥平安性的爭(zhēng)論 ? 有關(guān)第三代口服避孕藥 (OC)的平安性迄今發(fā)表了不少相互矛盾的結(jié)果。 全世界每年因該病致死的可預(yù)防性死亡病人可能有 17000人 。此外，還要下決心改變生活方式：戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、保持心情舒暢，防止過(guò)度悲哀或長(zhǎng)期憂慮。但 20%未治療膝下 DVT 可向近端延伸，對(duì)此臨床無(wú)法預(yù)測(cè) 第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。 第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。因此，具有微創(chuàng)、高效、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。 第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，使用時(shí)間因栓塞部位而異：小腿肌肉靜脈叢血栓形成使用 1～ 2周；腘靜脈血栓形成，使用不超過(guò) 6周；髂股靜脈血栓形成，可用 3～ 6個(gè)月。 第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。卒中后幾天內(nèi)患者 D二聚體水平較高，在 30 d內(nèi)降至基線。通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞再生并透入到靜脈壁上未被溶解的剩余血栓，使其機(jī)化而重建靜脈血流。 這些靜脈的適應(yīng)性擴(kuò)張 ， 促使血栓遠(yuǎn)側(cè)的靜脈血向心回流 。 病理生理改變 ? 主要是靜脈回流障礙所發(fā)生的各種影響 ， 其程度取決于受累血管的大小和部位 ， 以及血栓形成的范圍和性質(zhì) 。病程演變是以閉塞過(guò)渡到再通，也就是從回流障礙過(guò)渡到倒流性深靜脈功能不全。整肢腫脹，大腿比小腿明顯，淺靜脈擴(kuò)張，大腿根部及恥骨區(qū)都有淺靜脈擴(kuò)張。 ? 無(wú)論周圍或中央型，均可通過(guò)順行繁衍或逆行擴(kuò)展，而累及整個(gè)肢體者。 臨床表現(xiàn) ? 肢體腫脹、疼痛最常見(jiàn)。血栓可脫落，隨血流經(jīng)右心，栓塞于肺動(dòng)脈，而并發(fā)肺栓塞。妊娠婦女血液中血小板和凝血因子的增加，促凝血成份增多，來(lái)自胎盤(pán)中纖維蛋白溶解系統(tǒng)的抑制增加，因而處于高凝和抗凝功能削弱狀態(tài)。 第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成機(jī)理 ? 左下肢較右下肢多見(jiàn)，原因?yàn)椋? ? 〔 1〕解剖上左髂靜脈受右髂動(dòng)脈騎跨， 張年甲對(duì) 60例標(biāo)本的觀察， ％右髂總動(dòng)脈自上左斜向右下，橫過(guò)左髂總靜脈， ? 〔 2〕其中 ％ [7]的病例中局部形成粘連結(jié)構(gòu)； ? 〔 3〕在加上粘連結(jié)構(gòu)所在的前方大多為一硬而小的骨性隆起 (骶骨峽 )，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間的解剖因素等可造成血流淤滯。 下肢深靜脈血栓形成機(jī)理 ? 〔一〕靜脈血流滯緩 血流滯緩 . 首先是白細(xì)胞、然后是血小板，可以在血流的周圍層集聚；血小板沉積在血管內(nèi)膜上，可以構(gòu)成血栓形成的核心。 第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。 50％患者缺乏DVT的臨床病癥及體征，故單憑臨床診斷DVT常較困難，必須有輔助檢查幫助診斷。 第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。 第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成 ? 靜脈血栓的形成〔 VTE〕為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成 (Deep Vein Thrombosis,DVT)常見(jiàn)于下肢，是常見(jiàn)病。本病好發(fā)于老年人，病人年齡在 50者占 %。 下肢靜脈曲張的病因和病理 ? 下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長(zhǎng)、擴(kuò)張、蜿蜒迂曲狀態(tài)，分為先天性和后天性兩大類，后天性下肢靜脈曲張多發(fā)生于持久從事站立工作或體力勞動(dòng)的人。由于血液停滯，靜脈壓力增 加，在早期肌纖維和彈力纖維代償性增厚，后期肌纖維和彈力纖維萎縮、消失，均為結(jié)締組織所代替，局部靜脈壁因擴(kuò)張而變薄，有的地方又因結(jié)締組織增生而變厚，形成不均勻的結(jié)節(jié)狀 第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。 站立時(shí) ， 兩瓣膜張開(kāi) ， 游離緣相遇于管腔中線 ， 形成水式密閉狀態(tài) ， 阻止血液倒流 。 下肢靜脈的解剖 第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成與矛盾性栓塞 第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢靜脈的解剖 ? 大隱靜脈與深靜脈之間有許多 交通靜脈相當(dāng)多且復(fù)雜，臨床上也更重要。 每一瓣膜包括瓣葉 、 游離緣 、 附著緣和交會(huì)點(diǎn) 。 下肢靜脈的解剖 第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。目前在 普通人群中，約有 25％的女性和 18％的男性患有此病。下肢靜脈曲張者普遍存在下肢深靜脈血栓。臨床表現(xiàn)除具有血栓性淺靜脈炎的一般病癥外，由于反復(fù)屢次發(fā)作，淺表皮膚多留有大量色素沉著，能捫到曲張的靜脈團(tuán)內(nèi)有靜脈石的硬結(jié)。靜脈血栓給社會(huì)帶來(lái)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。 第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。這種狀況與兩個(gè)因素有關(guān)：其一，該病可沒(méi)有病癥，大約 80％靜脈血栓患者沒(méi)有病癥，致死性和非致死性肺栓塞在發(fā)病之前即被覺(jué)察者僅占少數(shù)；其二，該病的發(fā)生具有滯后性， 60％以上患者于出院后發(fā)病。但在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往都缺乏以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。深靜脈血栓形成好發(fā)于手術(shù)后，一個(gè)重要的原因就是血流緩慢。股骨頸骨折損傷股總靜脈、骨盆骨折常能損傷髂總靜脈及其屬支，均可并發(fā)血栓形成。這些都可以增加血液的凝固度。 第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。 第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。 ? Lowen試驗(yàn)：用測(cè)定血壓袖帶，加壓于脛股部，觀察出現(xiàn)疼痛時(shí)左右下肢的壓力差，患側(cè)比健側(cè)低 2030mmHg時(shí)為陽(yáng)性。 第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。 臨床類型 ? 〔 3〕 全肢型：無(wú)論原發(fā)性病變位于骼一股靜脈向遠(yuǎn)側(cè)蔓延， 或位于小腿肌肉小靜脈叢的向近側(cè)擴(kuò)展，都構(gòu)成了全肢型病變，這是釀成下肢深靜脈血栓形成后遺癥最常見(jiàn)的類型，臨床表現(xiàn)兼有上述二型的特點(diǎn)。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 在靜脈血栓形成的急性期 ， 當(dāng)肢體主干靜脈血液回流障礙時(shí) ， 血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈血將利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流 。機(jī)化的另一重要過(guò)程是內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，并穿透入血栓，這是再管化的重要組成局部。