三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀-免費(fèi)閱讀
【正文】 要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。 關(guān)于合理用血 建立相關(guān)制度〔輸血反響、應(yīng)急用血、采集、合理用血管理方法等〕 合理用血培訓(xùn) 合理用血評價與業(yè)績考核 感染系列檢查：急診手術(shù) 用血權(quán)限授權(quán)等監(jiān)管措施 知情同意與病情記錄、查對 改進(jìn)成效：輸血反響上報、知情同意〔血制品〕、 合理用血指標(biāo)改善等 第八十七頁，共九十頁。 關(guān)于住院超過 30天病人管理 有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行 職能部門可隨時動態(tài)觀察此類病人 科室住院小結(jié)、上報記錄〔原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)軌等〕 職能部門的監(jiān)管記錄〔對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病情再評估、小結(jié)、有無進(jìn)行全院會診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析 取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線 第七十九頁，共九十頁。 檢查原那么 ? 與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)對接，內(nèi)容只增不減，要求只高不低，如必備基數(shù)工程、筆試等； ? 結(jié)合我省實際：如評等與評級相結(jié)合； ? 每一款必查； ? 按照原來檢查分工，仍然分成 5個組。 ? 衛(wèi)生行政部門不定期監(jiān)管問題： ? 各醫(yī)院監(jiān)管頻次和內(nèi)容不等； ? 監(jiān)管缺乏量化評分； ? 評價方式為 ABCDE，和現(xiàn)場評價不對應(yīng)； ? 現(xiàn)場評價到達(dá)三甲、三乙標(biāo)準(zhǔn)在表格中已規(guī)定； ? 醫(yī)院多部門監(jiān)管的意見匯總問題。 舉例、關(guān)于醫(yī)療制度落實〔如危急值報告制度〕 制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處置人的時間、接到報告后處置時間、危及值處置是否有上級醫(yī)師意見、處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄、處置成效是否證實〔病情變化、再檢查結(jié)果〕 每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析：存在的問題、整改的措施、下一季度總結(jié)取得成效并記錄。 第五十九頁，共九十頁。 ? 特點(diǎn)之五：表達(dá) 5種質(zhì)量管理工具 ? 平衡計分法 ? 評管圈 ? 根本原因分析 ? 追蹤檢查 ? 診斷相關(guān)組 第五十五頁，共九十頁。 ? 特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評分 ? 設(shè)置 356項考評指標(biāo)； ? 其中 54項必須根本到達(dá)的核心指標(biāo)； ? 考評結(jié)果以 ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量； ? 不再扣分，全有全無。 ? 、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。 ? 核心條款〔 3〕： ? 。 第三十九頁，共九十頁。 ? ? 、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 ? 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 三、醫(yī)療技術(shù)管理 ? 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) ? 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) ? 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) ? 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 第三十二頁，共九十頁。 1． 4． 3． 2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。 第七章共 6節(jié) 36條，用于對三級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。 周期性評審 現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括： 〔一〕醫(yī)院根本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 〔二〕醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 〔三〕醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 〔四〕與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； 〔五〕省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 周期性評審 ? 周期性評審內(nèi)容： ? 醫(yī)院的書面評價 ? 醫(yī)療信息統(tǒng)計、 ? 現(xiàn)場評價 ? 社會評價 ? 等四方面的綜合評審。 第十一頁，共九十頁。 評審權(quán)限與評審組織 ? 評審組織是指在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下 ,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的機(jī)構(gòu)。 ＊醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿 3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。 第五頁，共九十頁。三級綜合醫(yī)院評審 相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀 第一頁，共九十頁。 ? 評審目的： ? 通過開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次清楚、功能完善、富有效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞體系，對不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。 第八頁，共九十頁。 ? 評審組織可以由 衛(wèi)生行政部 組建或是受衛(wèi)生行政部委托的適宜 第三方機(jī)構(gòu)。 醫(yī)院評審程序 ? 醫(yī)院評審包括 周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查 。 第十四頁，共九十頁。 第十八頁，共九十頁。 第二十一頁，共九十頁。 道 第二十六頁，共九十頁。 ? 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 第三十三頁，共九十頁。 ? 。 ? 、重點(diǎn)人群與高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測。 ? “以病人為中心〞的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理效勞 ? 出院指導(dǎo)。控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo) ? 。 第五十一頁，共九十頁。 ? 特點(diǎn)之六：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念 ? 有方案、有制度、有標(biāo)準(zhǔn)； ? 有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)； ? 有措施、有落實、有成效； ? 有檢查、有分析、有反響； ? 有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn) 第五十六頁，共九十頁。 ? 整個標(biāo)準(zhǔn)共 642款，各組的分布： ? 管理組 141款； ? 臨床組 281款〔內(nèi)科系統(tǒng) 100，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療質(zhì)量管理 117〕 ? 醫(yī)技組 141款 ? 院感組 20款 ? 護(hù)理組 59款 第六十頁，共九十頁。 職能部門監(jiān)管、原因分析、及時修訂、提出整改措施、實證證明監(jiān)管取得成效 第六十四頁，共九十頁。 第六十九頁，共九十頁。衛(wèi)生局部成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護(hù)理管理組、信息設(shè)備組與追蹤檢查組。
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