安徽省病案質量評定標準-免費閱讀
【正文】 死亡病例討論應由科主任或科副主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等 94死亡病歷中應有臨終心電圖，并注明姓名、性別、床號、住院號、死亡時間。手術安全核查應重點核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對，以及手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術者實施的局麻手術除外）和巡回護士共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離室前進行核對、確認并簽字 74體腔內(nèi)手術缺手術物品器械清點記錄。內(nèi)容包括：操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況、記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名2/次 38對確診困難或療效不確切病例缺疑難病例討論記錄乙級 39疑難危重病例討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡單或缺分析或內(nèi)容有明顯缺陷，缺具體討論意見及主持人總結意見等，缺記錄者簽名和主持人審簽2 40病危（重）患者缺病危（重）通知書 （注：同一住院過程中，病危改為病重必須有醫(yī)囑，無需重新下達書面病重通知書給患方；反之，如病重改為病危，既要有醫(yī)囑，同時必須下達書面病危通知書給患方）乙級 41病危(重)通知書各項內(nèi)容填寫不完整，不準確1 42病危病歷中缺病危護理記錄單丙級43患者出院前24小時內(nèi)缺上級醫(yī)師（主治或主治以上醫(yī)師）病情評估并同意出院的病程記錄2 44有會診醫(yī)囑缺會診單乙級 45有會診記錄缺醫(yī)囑或缺反映會診意見執(zhí)行情況的病程記錄2 46缺危急值處理情況的病程記錄2/次上級醫(yī)師查房10分47患者入院后48小時內(nèi)缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄乙級 48患者入院后72小時內(nèi)缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄乙級 49科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽5 50缺患者入院后48小時內(nèi)或治療前、治療中、出院前24小時內(nèi)上級醫(yī)師（主治或主治以上）的病情評估記錄2/次 圍手術期記錄 12分51缺術前小結5 52術前小結記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范，內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等 53術前討論要求（須另頁書寫）① 2~3級手術、3級治療性操作在術前由治療組完成術前討論；② 4級手術及4級治療性操作必須由科主任（科副主任）主持的全科討論；③ 非計劃再次手術、疑難復雜病例及其他特殊情況的手術在全科討論的基礎上進行全院討論；④ 擇期手術在術前72小時內(nèi)完成，急危重癥患者手術前由手術組術前即刻完成，術后6小時內(nèi)據(jù)實補記；⑤ 術前討論必須術者參加。簽名；；實習、進修醫(yī)師書寫門（急）。缺上下封口簽名或上下封口簽名而中間沒有以“〃”標識，均定為“乙級”。， 質控結果≥ 90分為甲級病歷；大于75分且小于90分為乙級病歷；≤75分為丙級病歷。（二）住院病案質量評定標準1. 本標準適用于醫(yī)療機構內(nèi)部運行病歷和終末病案進行質量評價。（三）病歷評級條款（四）住院護理文書質量評定標準總分100分，質控結果≥ 90分為甲級病歷；大于75分且小于90分為乙級病歷；≤75分為丙級病歷。體檢2；遺漏重要陽性體征或有鑒別診斷的陰性體征減1分；遺漏與本次就診疾病相關主要系統(tǒng)臟器的檢查。②患者出院后，病歷歸檔前由所在科室根據(jù)《安徽省住院病案質量評分細則》對病歷進行質量自評，病歷歸檔后醫(yī)院組織專家進行復評（包括評級和評分）。內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等 68缺麻醉術后訪視記錄（術者實施的局麻手術除外）丙級 69麻醉術后訪視記錄內(nèi)容不規(guī)范、不完整。缺手寫簽名2/處 82醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應當包含一個內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容 輔助檢查報告單83缺對診療有重要價值輔助檢查報告單5/項 84手術病歷手術前未完成常規(guī)輔助檢查項目，包括：血常規(guī)、尿糞常規(guī)（急診除外）、凝血功能檢查、生化檢查、心電圖、胸片及輸血前常規(guī)檢查（應包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢查報告單） 85每張輔助檢查報告單項目欠齊全、內(nèi)容不規(guī)范、粘貼不規(guī)范 體溫單、院感表86缺體溫單、缺醫(yī)院感染調查表丙級
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