【正文】 規(guī)定時(shí)限書寫病程記錄：病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，時(shí)間記錄到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次2/次　　25病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄2/次　　26缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄5　　27缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄2/項(xiàng)　　28輸血（包括備血）病歷中缺輸血前常規(guī)檢查報(bào)告單（應(yīng)包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢查項(xiàng)目）丙級　　29輸血記錄不完整，缺輸血適應(yīng)征、輸血成份、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄2/次　　30缺危急值處理情況的病程記錄2/次31缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)后據(jù)實(shí)補(bǔ)記的記錄（患者放棄搶救除外）乙級　　32搶救記錄書寫不規(guī)范2　　33缺轉(zhuǎn)科記錄（包括出科記錄、入科記錄）乙級　　34缺階段小結(jié)乙級　　35轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)記錄不完整、不規(guī)范2　　36缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級　　37有創(chuàng)診療操作記錄書寫不規(guī)范或未在操作后即刻完成書寫。 乙級病歷16條：缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)后據(jù)實(shí)補(bǔ)記（患者放棄搶救除外）缺轉(zhuǎn)科記錄（包括出科記錄、入科記錄）；缺階段小結(jié)；缺有創(chuàng)診療操作記錄；對確診困難或療效不確切的病歷中缺疑難病例討論記錄；病危（重）患者缺病危（重）通知書（注：同一住院過程中，病危改為病重必須有醫(yī)囑，無需重新下達(dá)病重通知書給患方，反之，如病重改為病危，既要有醫(yī)囑，同時(shí)必須下達(dá)病危通知書患方）；患者入院后48小時(shí)內(nèi)缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄；患者入院后72小時(shí)內(nèi)缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄；有會診醫(yī)囑缺會診單（包括會診單缺會診內(nèi)容）；特殊、重大、新手術(shù)缺由科室申請并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單；1請?jiān)和鈱＜視\或手術(shù)缺由科室申請并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單；1缺術(shù)后首次病程記錄，要求由參加手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成；1死亡病歷中缺居民死亡醫(yī)學(xué)證明書（第一聯(lián)1）；1死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護(hù)理記錄單、臨終心電圖、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡病例討論記錄等處的死亡時(shí)間書寫不一致）；1知情同意書非患者本人簽名，但與授權(quán)委托書的被授權(quán)人簽名不一致；1手寫紙質(zhì)病歷醫(yī)囑單，如數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間節(jié)點(diǎn)相同、開具醫(yī)師相同，可以上下封口簽名，中間以“〃”標(biāo)識。：對存在丙級條款的病歷或一份病歷中存在3項(xiàng)及以上乙級病歷條款缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。診斷1缺診斷意見減1分；。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況，清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期　　70缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄丙級　　71手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄不完整、不規(guī)范。取消醫(yī)囑、首頁中過敏藥物名稱、藥物皮試（+）、病程中上級醫(yī)師審閱修改內(nèi)容用紅筆。丙級　　54術(shù)前討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等　　55特殊、重大、新手術(shù)缺由科室申請并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單乙級　　56請?jiān)和鈱＜視\或手術(shù)缺由科室申請并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單乙級　　57缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成丙級　　58手術(shù)記錄由第一助手書寫且無手術(shù)者簽名5　　59手術(shù)記錄不規(guī)范、不完整。主訴1缺主訴減1分；；。附件：《安徽省病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》包括：門（急）診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)、住院病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)。病史2不能與主訴結(jié)合減1分；不能反映病情起始、演變減1分。手術(shù)記錄包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等　　60缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）丙級　　61缺首次術(shù)后病程記錄，應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成乙級　　62缺連續(xù)三天術(shù)后病程記錄（日間手術(shù)除外）2/次　　63術(shù)后病程記錄不規(guī)范，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等2　　64缺麻醉術(shù)前訪視記錄（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)除外）丙級　　65麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范。每頁修改不超過3處。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前