【正文】 （醫(yī)務科、護理部、藥劑科）。（護理部、藥劑科、門診部）1對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品管理規(guī)定“警示標識”【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。護理部負總責，藥劑科協(xié)助 【C】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。院感辦負總責【C】。（醫(yī)務科、護理部）督導改進記錄；實地查看；病歷資料四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評審要點支撐材料自評等級，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（流程圖）2. 4實地查看.。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%。（醫(yī)務科、護理部、門診部）、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。（醫(yī)務科、護理部）督導改進記錄“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（醫(yī)務科、藥劑科）督導改進記錄（月處方、醫(yī)囑點評結(jié)果）；病歷資料，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。（護理部 門診部 醫(yī)務科）“腕帶”身份識別管理辦法（規(guī)定）2. 監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效?！続】符合“B”，并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。護理部負總責【C】，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（總務科）?！綛】符合“C”，并。（總務科、保衛(wèi)科）有巡查記錄及維護措施。（基建辦），有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。 、清楚、醒目，導向易懂。（對外醫(yī)療部），現(xiàn)場提問；2. 醫(yī)院就診指南；；；；，實地查看；；，實地查看；。（門診部）、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務。八、就診環(huán)境管理評審標準評審要點支撐材料自評等級、引導、咨詢服務。（醫(yī)患溝通辦公室、監(jiān)督、醫(yī)務科、績效辦）投訴管理措施（或在績效考核辦法、員工年度考核及職能部門工作評價中體現(xiàn)），相關(guān)部門提供落實管理措施的原始資料。歸檔資料，定期分析報告。（醫(yī)務科、護理部）1. 發(fā)言人制度；2. 前后對比分析記錄。、律師提供相關(guān)法律支持。（醫(yī)患溝通辦公室）1醫(yī)院應有授權(quán)文件；（有流程圖）；，投訴處理記錄。保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。（醫(yī)務科、護理部）；；。、知情同意書、委托書；。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（醫(yī)保辦）前后分析記錄，上級表彰文件六、患者的合法權(quán)益評審標準評審要點支撐材料自評等級。（醫(yī)保辦）前后分析記錄，上級表彰文件，強化參?；颊咧橥?。公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。（醫(yī)保辦）。（護理部、醫(yī)務科），不斷提高隨訪率。（護理部、醫(yī)務科）督導檢查記錄。對比分析用于持續(xù)改進的工作記錄、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（門診部、醫(yī)務科、護理部）督查分析報告?！続】符合“B”，并持續(xù)改進服務流程有成效。護理部負總責【C】、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應的服務流程。（醫(yī)務科）。（門診部、醫(yī)務科、護理部）1. 檢診、分診流程，有流程圖；2. 首診負責制，急危重癥患者優(yōu)先處置制度（體現(xiàn)先救治、后付費）；3. 急會診制度與急危重患者優(yōu)先處置制度；；轉(zhuǎn)接流程圖（急診科與120急救中心院前急救科、急診科與基層醫(yī)院）。；、考核記錄（急診專業(yè)醫(yī)師、專業(yè)護士資質(zhì)證明）【B】符合“C”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。急診科、基建科，滿足綠色通道要求。【B】符合“C”，并有保障多學科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。（預警分類與標準、預警級別及軟件支持）；（現(xiàn)場提問）。（門診部）（最好信息系統(tǒng)支持）；。，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。，幫助患者有效就診。（門診部）（可并入門診管理制度）；—就診卡；，實地查看【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。【B】符合“C”，并1. 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓和指導。；?！続】符合“B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。第二章 醫(yī)院服務一、預約診療服務評審標準評審要點支撐材料等級，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關(guān)人員的檢查。（GCP）要求開展臨床試驗。（科教科、醫(yī)務科）；。（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。；；。六、科研及其成果推廣評審標準評審要點支撐材料自評等級，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。、學科等相關(guān)資料。（科教科）；；；。（科教科）培訓工作實施方案?？平炭曝摽傌煛綜】，通過歷次教學評估。三級醫(yī)院教學要求。（總務科、設(shè)備科），有適量的藥品器材、生命復蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。，交接班記錄；（總務科、停電科室停電記錄時間、處理要一致）；。（例如手術(shù)室、ICU、急診科、信息科、醫(yī)技科室等）應急預案；。（醫(yī)務科、護理部、院感辦、門診部、防?？疲?；；。院辦負總責【C】，定期對各級各類人員進行應急相關(guān)法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。（各職能科室），配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。（★）院辦負總責【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。【B】符合“C”，并、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（★）院辦負總責【C】（院辦），負責醫(yī)院應急管理。（醫(yī)務科）。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。（醫(yī)務科）聯(lián)席會議制度、會議記錄。（總務科）無煙醫(yī)院標準，實地查看。防?？啤⒖倓湛曝摽傌煛綜】。（醫(yī)務科、護理部、門診部、急診科）“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（醫(yī)務科、院感辦、防?？疲┍O(jiān)管分析記錄。（醫(yī)務科）、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置?！続】符合“B”，并≥90%。（科教科）、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施?！綛】符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。（院辦）特需門診與專家門診量；特需床位與開放床位數(shù)。院辦負總責【C】。（藥劑科、醫(yī)保辦）；。（門診部、醫(yī)務科、護理部、信息科）多部門協(xié)作工作記錄【A】符合“B”，并，無排長隊現(xiàn)象。（信息科）；、病歷資料；（路徑、單病種）。（質(zhì)控辦），結(jié)合本院實際，制定實施方案。（科教科、醫(yī)務科）；；（也可以將培訓內(nèi)容、考核標準單列）；。（院辦）。（黨辦、醫(yī)務科）（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（門診部）?！続】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點專科。（醫(yī)務科、重癥醫(yī)學科）重癥收入轉(zhuǎn)出標準、病歷資料。（設(shè)備科、人事科、醫(yī)務科），承擔本區(qū)域急危重癥的診療。（病案室、信息科），有增加床位的申請記錄。（人事科、護理部）4. 在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。人事科負總責【C】1. 醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（人事科、醫(yī)務科）≥50%。主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療?！綛】符合“C”，并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%8%，符合重癥收治標準的患者≥80%。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（醫(yī)務科、病案室）；、技術(shù)能力等；按數(shù)量多少（不算產(chǎn)科手術(shù)）提供住院患者前十位的手術(shù)名稱及病種名稱。（人事科、設(shè)備科、醫(yī)務科）符合省級標準。（院辦）。（醫(yī)務科、護理部、門診部、財務科）、媒體、社會好評或獲得嘉獎。（科教科）、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。（醫(yī)務科、質(zhì)控辦、護理部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。（醫(yī)務科）。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。（質(zhì)控辦、藥劑科）；藥品采購記錄單、庫存量實時查看；。（院辦）特需門診與專家門診量；特需床位與開放床位數(shù)。（醫(yī)務科），制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（科教科），包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。醫(yī)務科負責，防?？啤綜】、規(guī)范負責傳染病管理工作。【B】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。（醫(yī)務科、急診科）“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄。【B】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進?！綛】符合“C”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。1. 制度：報送數(shù)據(jù)與信息的制度與流程（包含保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施）；；（可并入1）。（院辦）。【A】符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進應急管理工作。，人員構(gòu)成合理，職責明確。（院辦）；（可并入應急預案）。（院辦、醫(yī)務科、護理部、院感辦、門診部、總務科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）相關(guān)應急預案（醫(yī)療、后勤等應急預案），應急預案版次，應急預案培訓記錄。（各職能科室）應急預案版次。（各職能科室）。、實施應急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應急用電?！続】符合“B”，并，有完整的交接班記錄?？倓湛啤⒃O(shè)備科、有應急物資和設(shè)備的使用登記。五、臨床醫(yī)學教育評審標準評審要點支撐材料自評等級、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育的要求。；。；2. 有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度；；；5. 有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。【A】符合“B”，并（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓任務。（科教科）、晉職晉升掛鉤。指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?！続】符合“B”，并?！綛】符合“C”，并。承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果?！?0%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委?。；；。（醫(yī)務科、護理部、門診部）；；。；；，重要協(xié)調(diào)工作有記錄。（門診部、醫(yī)務科）。二、門診流程管理評審標準評審要點支撐材料等級，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！綛】符合“C”，并。提供咨詢服務，幫助患者有效就診?！続】符合“B”，并，不斷完善門診服務。（門診部）（最好信息系統(tǒng)支持）；2. 有醫(yī)療資源調(diào)配方案；。（門診部）、快速實施的程序與措施。有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診門診部負總責【C】醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實行724小時服務。（門診部、醫(yī)務科、急診科）急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力