【正文】 ②鼻腔出血：特別是鼻腔后部出血時(shí)易誤診為咯血，鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流 .。 第九十八頁，共一百頁。 ? 高調(diào)干啰音，又稱哨笛音，音調(diào)高，帶音樂性。 ? 是呼吸音以外的附加音，該音正常情況下不存在，根據(jù)性質(zhì)不同分為： 濕啰音 干啰音 第九十二頁，共一百頁。 ? 正常呼吸音： ? 氣管呼吸音 ? 支氣管呼吸音 ? 支氣管肺泡呼吸音 ? 肺泡呼吸音 第八十六頁，共一百頁。 正常乳房 對(duì)稱半球形 不對(duì)稱 增大 —炎癥腫瘤 縮小 —發(fā)育不良 皮膚改變 發(fā)紅 —炎癥 桔皮樣水腫 —癌腫 回縮下陷 —瘢痕 腫瘤 乳頭異常 回縮 —發(fā)育異常 腫瘤 分泌物 —乳腺導(dǎo)管病變 第七十九頁，共一百頁。 胸部檢查 第七十一頁，共一百頁。 四、臨床表現(xiàn) ? 年齡： ? 青壯年： 肺結(jié)核、支擴(kuò)、 二尖瓣狹窄 多見。 病因與發(fā)病機(jī)制 ? 機(jī)制： ?毛細(xì)血管滲透性增高 ， 血液滲出 ， 使痰中帶血或小血塊 ? 侵蝕血管 ， 管壁破裂時(shí)引起中等量咯血 ?空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的血管瘤破裂引起大咯血 ? 結(jié)核鈣化滑破血管 第五十九頁，共一百頁。 病因與發(fā)病機(jī)制 ? 支氣管疾病 ? 支氣管擴(kuò)張： 90%的患者有咯血的病癥。 咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義 、咳痰時(shí)伴隨病癥或體征 〔 1〕咳嗽咳痰伴發(fā)熱〔感染性呼吸道炎癥等〕 〔 2〕咳嗽伴胸痛〔感染性炎癥、腫瘤、氣胸等〕 〔 3〕咳嗽咳痰伴體重減輕〔結(jié)核、腫瘤等〕 〔 4〕咳嗽伴咯血〔結(jié)核、腫瘤、炎癥等〕 〔 5〕咳嗽伴呼吸困難〔心肺疾患、氣胸、胸腔積液等〕 〔 6〕咳嗽伴哮鳴音〔支哮、氣道異物、心性哮喘等〕 〔 7〕咳嗽咳痰伴杵狀指〔趾〕：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等 第四十七頁，共一百頁。 咳嗽發(fā)病原因 ：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等 → 刺激咽喉或支氣管粘膜 → 咳嗽反射。 咳嗽、咳痰 〔 P4〕 第三十九頁，共一百頁。 靜脈注射亞甲藍(lán)、維生素 C或硫代硫酸鈉 可使青紫消退。如右心功能不全 循環(huán)血量缺乏，肢體動(dòng)脈閉塞 如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。 舌、口唇、鼻尖、 頰部、甲床等 皮膚較薄 色素較少 毛細(xì)血管豐富 末梢部位 定 義 第二十六頁，共一百頁。 第二十二頁，共一百頁。 Ｄ 、 敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥 ， 皮疹特點(diǎn)為出血性丘疹 ， 頂端有膿瘡 ， 壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌 。 ? ４ 、 發(fā)熱伴有頭痛 、 嘔吐 〔 尤其噴射性嘔吐 〕 、 腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎 、 腦炎 、 腦膿腫 。 見于回歸熱 、 何杰金病 、 周期熱 、 鼠咬病等 。 熱 型 ? 稽留熱： 體溫恒定的維持于 3940℃ 以上 ， 達(dá)數(shù)天或數(shù)周 ， 24小時(shí)體溫波動(dòng)范圍不超過 1℃ ， 常見于大葉性肺炎 、 斑疹傷寒及傷寒高熱期 。 第九頁，共一百頁。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。 發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制 多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致 ， 少局部發(fā)熱原因是由于非致熱源性 。 發(fā)熱的概念 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控 ， 并通過神經(jīng) 、 體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡 ， 保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi) 。 (2)內(nèi)源性致熱源 又稱白細(xì)胞致熱源。 1． 感染性發(fā)熱 各種病原體如病毒 、 細(xì)菌 、 支原體 、 立克次體 、 螺旋體 、 真菌 、 寄生蟲等引起的感染 ， 不管是急性 、 亞急性或慢性 ， 局部性或全身性 ， 均可出現(xiàn)發(fā)熱 。 2． 非感染性發(fā)熱 (6)自主神經(jīng)功能紊亂 ： 由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。 ? 波狀熱： ? 體溫逐漸上升達(dá) 39℃ 或以上 ， 數(shù)天后又逐漸下降至正常水平 ， 持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高 ， 如此反復(fù)屢次 ， 常見于布魯菌病 、 惡性淋巴瘤 、 脂膜炎 。 ? ２ 、 胸痛 、 咳嗽 、 咯痰 、 胸悶：提示肺部感染如支氣管炎 、 肺炎 、 肺膿腫 、 胸膜炎等 ， 可有相應(yīng)體征如干濕羅音 、 胸水征等 ， 呼吸 ３５次／分 ， 缺氧明顯警惕 ARDS。 〔 ２ 〕 、 其它內(nèi)科疾?。? Ａ 、 發(fā)熱伴環(huán)行紅斑 、 結(jié)節(jié)性紅斑 、 游走性關(guān)節(jié)痛 、 心臟雜音 、 腎臟損害等見于風(fēng)濕熱 。 〔 ４ 〕 發(fā)熱 、 四肢皮膚對(duì)稱性出血性皮疹 、 關(guān)節(jié)痛 、 腹痛 、 血尿考慮過敏性紫癜 。 第二十四頁，共一百頁。 如先天性心臟病 〔一〕中心性發(fā)紺 第二十九頁，共一百頁。 高鐵血紅蛋白 30g/L 引起發(fā)紺 硫化血紅蛋白 5g/L 引起發(fā)紺 異常血紅蛋白 外周血 絕對(duì)量 第三十二頁，共一百頁。 : 脫氧血紅蛋白血癥 可有呼吸困難 異常血紅蛋白血癥 常無呼吸困難 臨床表現(xiàn) 第三十六頁，共一百頁。 第四十頁，共一百頁。 咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義 ： 〔 1〕驟起咳嗽： (刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等〕 〔 2〕慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)等 〔 3〕發(fā)作性咳嗽：〔百日咳、腫瘤等〕 〔 4〕夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等 〔 5〕清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等 第四十四頁，共一百頁。 ② 鼻腔出血：特別是鼻腔后部出血時(shí)易誤診為咯血 ， 鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流 . 咽部有異物感 嘔血 第五十一頁，共一百頁。 病因與發(fā)病機(jī)制 ? 支氣管疾病咯血機(jī)制 1. 損傷支氣管黏膜 2. 病灶處毛細(xì)血管通透性增高 3. 黏膜下血管破裂 第五十七頁，共一百頁。 病因 ? 其他少見疾病 ： 子宮內(nèi)膜異位癥、替代性月經(jīng)等。 臨床表現(xiàn) 1. 鮮紅色：肺結(jié)核、支