【正文】 一、病史：典型或不典型。 內(nèi)容總結(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (冠心病 )。 109 第一百零九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D 102 第一百零二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 冠心病的介入診斷和治療 冠狀動(dòng)脈造影〔 CAG〕 適應(yīng)癥：診斷性：考慮 PTCA或 CABG術(shù)者； CAG評(píng)價(jià)：分六級(jí) 0級(jí)：正常 1級(jí)：不規(guī)那么邊緣、無(wú)狹窄 2級(jí)：少于 50%(非病理性 )狹窄 3級(jí)：大于 50%(有病理意義 )狹窄 4級(jí)： 7590%(次全阻塞 )狹窄 5級(jí)：完全阻塞 70%狹窄用藥物治療；大于 7075%狹窄可用 PTCA及 CABG。 本卷須知 (1)監(jiān)測(cè)： a、臨床病癥、體征、胸痛、出血征象； b、記錄 ECG； c、監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間； d、定時(shí)查 CK、 CKMB (2)治療前查血常規(guī)、 PL、 BT、 CT、血型； (3)口服 ASA或力抗栓； (4)出血者用魚精蛋白、輸血 89 第八十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 禁忌癥 (a) 近期 (24周 )有活動(dòng)性內(nèi)臟出血或近期 (3周 )外科大手術(shù)或近期 (2周 )曾有再不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)或近期 (24周 )有創(chuàng)傷史：如頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇； (b) 未控制的高血壓 (180/110mmHg)者； (c)高度疑心夾層別離者； (d) 腦出血史， 1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中； (e) 出血性視網(wǎng)膜病史； (f) 各種血液病、出血性疾病或出血傾向者； (g) 嚴(yán)重肝腎功能損害或顱內(nèi)腫瘤者。 [急性心肌梗死的并發(fā)癥 ] 一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 (發(fā)生率 50%) 二、心臟破裂 (少見， 1W內(nèi)出現(xiàn) ) 三、栓塞 (發(fā)生率 1~6% 1~2W內(nèi)出現(xiàn) ) 四、心室壁瘤 (發(fā)生率 5~20%) 五、心肌梗死后綜合征 (發(fā)生率 10%， MI后數(shù) W~數(shù)M內(nèi) )心包炎、胸膜炎 /肺炎，發(fā)熱，胸痛等 81 第八十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 *急性前間壁心肌堵塞 * 73 第七十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 (3)缺血區(qū) ： T 或呈冠狀 T(Coronary T Wave)倒置 T波尖而深，雙肢對(duì)稱。 (三 )體征 (1)50%以上，心臟輕 中度擴(kuò)大； (2)S1 ，可有 S3 或 S4 奔馬律 (3)各種心律失常 (4)伴發(fā)癥體征：①二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；出現(xiàn)二漏，心尖部粗糙 SM、 Click音，②反響性纖維性心包炎 (1020%)， MI后 23d出現(xiàn)心包磨擦音，③室壁瘤：心尖抬舉性搏動(dòng)、收縮期沖擊征；④室間隔穿孔： L34，粗糙 (4/6) (5)MI后綜合征： MI后 210W出現(xiàn)心包炎、發(fā)熱、胸膜炎、肺炎、胸痛等。 表現(xiàn) 心源性休克診斷： (1)SP(80mmHg)或原有高血壓者 SP ，持續(xù) 30min1h以上 (2)外周灌注缺乏表現(xiàn)： ； 、皮膚濕冷，大汗淋漓，未梢發(fā)紺； (搏 )細(xì)而快； (每 h20ml)； ； 60 第六十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 (4)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，達(dá)數(shù)小時(shí) 數(shù)天 (5)休息或 NG多不能緩解 無(wú)痛性 AMI(2545%)。 [病因 ] 〔一〕根本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 〔二〕其它少見病因： 冠狀動(dòng)脈炎 (如 SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性冠狀 動(dòng)脈炎、 病毒性 CA炎等 )； 冠狀動(dòng)脈栓塞 (心腔內(nèi)血栓、贅生物、人工瓣膜栓子等 )； 冠狀動(dòng)脈痙攣； 先天性冠狀動(dòng)脈畸形 急性心肌梗死 (Acute myocardial infarction, AMI) 49 第四十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 常用鈣拮抗劑 a、 維拉帕爾 (異搏定 )類： 異搏定： 4080mg tid，緩釋異搏定， 120360mg qd 蓋洛帕爾 (心鈣靈 )50mg tid b、硝苯地平 (心痛定 )類： 心痛定，口服或含服， 510mg tid，緩釋片： 10mg tid； 拜心通控釋片 3060mg qd； 拉西地平 (樂(lè)息平 ) 48mg qd 氨氯地平 (絡(luò)活喜 )510mg qd；非絡(luò)地平 (波依定 Plendil) qd c、地爾硫卓類 地爾硫卓 (硫氮卓酮、恬爾心、合心爽 )3060mg tid 44 第四十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 擴(kuò)冠 (改善心肌血供 )藥物： 硝酸酯類： (1)二硝基： 硝酸甘油： ① ， ② 永保心靈噴霧 12下 /次； ③ TTS510帖劑， QdBid； ④ 25mg+5%GS500ml靜滴，速度 g/分， 1 2mg+5%GS靜注 23min。 34 第三十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 ? 以降低膽固醇為主： (1)HMGCOA復(fù)原酶抑制劑 (他汀類 ) 機(jī)制 :抑制體內(nèi)膽固醇的合成酶即 HMGCoA復(fù)原酶。 五類治療藥物：降脂藥、抗凝藥、擴(kuò)冠藥、減少心 肌做功藥、對(duì)癥支持藥 (包括中藥 ) 五種給藥途徑：靜脈、噴霧、舌下、口服、帖劑。 三級(jí)： 一般體力活動(dòng)明顯受限。 201 99m 19 第十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 持續(xù)時(shí)間： 3 5 min，很小超過(guò) 10 15min 緩解性：去除誘因、停止活動(dòng) (休息 )、使用硝酸甘油制劑 可緩解。 包括 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina UA) 急性心肌梗死 (NSTEMI和 STEMI) 心源性猝死 (Sudden cardiac death) 占冠心病者 30% 14 第十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 冠心病 (coronary heart disease CHD) [定義 ] 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動(dòng)脈性心臟病、冠心病、缺血性心臟病 ) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈痙攣 (功能性改變 ) 管腔 狹窄 阻塞 管腔 痙攣 心肌缺血缺氧 心臟病 2 第二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 富含平滑肌細(xì)胞的 厚纖維帽 穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 12 第十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 性質(zhì)：“四感〞：壓迫 (榨 )感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感。 三、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查 (一 )心電圖： 靜息時(shí)心電圖：缺血性 STT改變 18 第十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 五、 [心絞痛分型 ] ? 穩(wěn)定型心絞痛 ? 定義：指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在 2個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)根本穩(wěn)定〔疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間以及緩解方式大致不變〕 ? 機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄即氧供缺乏的根底上，需氧有一過(guò)性增加所致 ? 不穩(wěn)定型心絞痛 ? 定義：心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢(shì)，較易開展為急性心肌梗死和猝死 ? 機(jī)制：由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、外表上有血小板聚集及或刺激冠狀動(dòng)脈痙攣所致 ? 變異型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類型，主要由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，表現(xiàn)為短暫 ST段抬高的特異的心電圖變化 24 第二十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 八、 [預(yù)后 ] 大多數(shù)生存多年，但有發(fā)生 AMI或猝死的危險(xiǎn) 決定預(yù)后主要因素 (1)冠脈病變范圍 左主干〔 LM〕主要病變最嚴(yán)重，死亡率 /年 30% 三支、二支、一支 LAD病變 二支 (2)心功能： 左室造影 UCG ECT EF 室壁運(yùn)動(dòng) 27 第二十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 (二 )運(yùn)動(dòng)治療 目的： (1)調(diào)整神經(jīng)功能及血脂代謝，預(yù)防肥胖，增強(qiáng)身體素質(zhì)； (2)提高心肌和運(yùn)動(dòng)肌效率，減少運(yùn)動(dòng)中心肌氧耗量； (3)促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)形成 指征： (1)穩(wěn)定型心絞痛； (2)心功能較好； (3)無(wú)嚴(yán)重心律失常。 (2)彈性酶 (elastase)1020mg tid 33 第三十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 (2)丙丁酚 (普羅布可 ) 降 TC、 LDL、 HDL 36 第三十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 有 IAS作用：醋丁洛爾 50mg Bidtid 41 第四十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層 低危組 中危組 高危組 胸痛 新發(fā)的心絞痛或原 過(guò)去 1月內(nèi)靜息 近 48h仍有靜息