【正文】 2023年 2月 9日星期四 下午 11時(shí) 3分 34秒 23:03: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我。 2023年 2月 9日星期四 11時(shí) 3分 34秒 23:03:349 February 2023 1空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。 下午 11時(shí) 3分 34秒 下午 11時(shí) 3分 23:03: 沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 , February 9, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 ? 詢問(wèn)月經(jīng)應(yīng)注意了解月經(jīng)的周期，行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)的量、色、質(zhì)，有無(wú)閉經(jīng)或行經(jīng)腹痛等。 尿量異常 ①尿量增多：尿次、量超過(guò)正常量次 ? 小便清長(zhǎng)量多 +喜溫者 ——虛寒證 陽(yáng)虛不能蒸化水液，水津直趨膀胱 ? 多飲，口渴，形瘦者 ——消渴病 尿量異常 ②尿量減少：尿次、量皆少于正常量次 ? 熱盛傷津，或汗吐下傷津所致 口渴，小便短赤 ? 心陽(yáng)衰竭及脾、肺、腎功能失常， 氣化不利，水液內(nèi)停 面浮、肢腫 ? 濕熱蘊(yùn)結(jié)、尿路損傷、阻塞 —水道不利 ? 常見(jiàn)于腎和膀胱的疾病、前陰疾病及心脾疾病。 ? 近血 —— 便血鮮紅，血附在大便表面 或于排便前后滴出。 腸道燥化太過(guò)，腸失濡潤(rùn)， 推運(yùn)無(wú)力，傳導(dǎo)遲緩，氣機(jī)阻滯。 —— 寒邪內(nèi)結(jié)、大腸傳導(dǎo)失職所致。 ? 小便的排泄，雖直接由 膀胱 所主， 亦與 腎 的氣化、 脾 的運(yùn)化傳輸、 肺 的肅降和 三焦 的通調(diào)等功能分不開。 食滯胃脘：化腐生酸 肝郁犯胃：肝郁化熱犯胃，胃失和降，犯吐酸水 ? 自覺(jué)口中有苦味。 ? 正常人由于地域與生活習(xí)慣的不同， 有飲食偏嗜，一般不致病。 濕熱困脾 厭食油膩，脘悶嘔惡， +便溏不爽，肢體困重，苔膩者。 ?或稱 “多寐 ”、 “多眠睡 ” 昏睡 ? 嗜睡 +輕度意識(shí)障礙， 叫醒后不能正確回答問(wèn)題者 —邪閉心神。 ——脾胃病變的反映 ? ┏ 噯腐吞酸者 ——飲食傷胃 ? ┃ 食少便溏者 ——脾胃虛弱 ? ┃ 饑不欲食，干嘔 ——胃陰不足 ? ┃ 納呆嘔惡，胎膩 ——濕邪困脾 ? ┗ 胃脘有振水聲 ——飲邪停胃 脘 痞 脘痞、脘脹 腹脹 ? ┏ 腹脹喜按者 —屬虛：脾胃虛弱 → 失于健運(yùn) ? ┃ ? ┗ 腹脹拒按者 —屬實(shí)：食積胃腸 實(shí)熱內(nèi)結(jié) ? 腹脹如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露者 ——臌脹 自覺(jué)腹部脹滿痞塞不舒 如物支撐 阻塞氣機(jī) 酒食不節(jié) 情志所傷 蟲積血癥 肝、脾、腎功能失常 氣、血、水互結(jié)聚于 腹內(nèi)而成 身重 ? 脘悶苔膩 —濕困脾陽(yáng)，阻滯經(jīng)絡(luò) ? 浮腫 —水濕泛溢肌膚 ? 嗜臥、疲乏 —脾氣虛，不能運(yùn)化 精微布達(dá)四肢、肌肉 ? 熱病后期、乏力 —邪熱耗傷氣陰，形體失養(yǎng) 身 重 患者身體有沉重酸困的感覺(jué) ——水濕泛濫、氣虛不運(yùn) 麻木 患者肌膚感覺(jué)減退，甚至消失，亦稱 “不仁 ” ? 氣血虧虛 ? 風(fēng)寒入絡(luò) ? 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) ? 風(fēng)痰阻絡(luò) ? 濕痰、瘀血阻絡(luò) 臨床應(yīng)結(jié)合伴隨癥狀進(jìn)行鑒別。 與心、肺等臟氣機(jī)不暢有密切關(guān)系。 ? 腰痛連腹，繞如帶狀 —帶脈損傷。 ? 實(shí)證 ——寒熱、寒濕、濕熱、氣滯、 瘀血、結(jié)石、蟲積、食積 虛證 ——?dú)庋庩?yáng)虛 ? 外科、婦科疾病所見(jiàn)的腹痛， 不能單純分虛實(shí) 背痛 ? 背痛自覺(jué)背部疼痛。 ? 頭為諸陽(yáng)之會(huì) 足厥陰肝經(jīng) 上行于頭 → 督脈相交 其它 陰經(jīng) 間接 → 頭部聯(lián)系 頭痛連項(xiàng)－太陽(yáng)經(jīng)、督脈 前額眉棱前頭痛－陽(yáng)明經(jīng)、任脈 兩側(cè)頭痛－少陽(yáng)經(jīng) 巔頂痛連目－厥陰經(jīng) ? 實(shí)證 —阻滯或上擾腦竅 ? 虛證 — ? 癆蟲犯腦、瘧疾、中毒，耳目鼻等疾病 外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火 或瘀血、痰濁、郁火、亢陽(yáng)、癥積、寄生蟲 氣血陰精虧虛 → 不能上榮于頭，腦竅空虛 頭痛 胸痛 ? 胸部正中或偏側(cè)疼痛。 ? 無(wú)汗的半身是病變的部位， ? ——風(fēng)痰、痰瘀、風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不周所致 ? 多見(jiàn)于中風(fēng)、痿證及截癱病人 手足心汗 ? 陰經(jīng)郁熱 熏蒸 汗出過(guò)多， +咽干口燥，五心煩熱，脈細(xì)數(shù)； ? 陽(yáng)明燥熱 內(nèi)結(jié)，迫津外泄 手足心汗，連綿不斷， +煩渴冷飲，尿赤便秘，脈洪數(shù)者； ? 中焦?jié)駸?郁蒸 汗出過(guò)多， +頭身困重，身熱不揚(yáng)，苔黃膩者。四言舉要》說(shuō)： “汗后脈靜，身涼則安； 汗后脈躁，熱甚必難。 ? 主要包括自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗、 冷汗、熱汗、黃汗 7種。 ——多陽(yáng)盛或陰虛，里熱證的寒熱特征。 發(fā)熱輕而惡風(fēng) ?風(fēng)性開泄 → 腠理疏松 → 陽(yáng)氣郁遏不甚，正邪交爭(zhēng)不劇 → 發(fā)熱輕而惡風(fēng) ?只惡風(fēng)，無(wú)發(fā)熱 ——外感風(fēng)邪，或肺衛(wèi)氣虛，衛(wèi)表不固。 熱 ——發(fā)熱 ? 寒與熱的產(chǎn)生機(jī)理： 病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰 ?寒熱是否同時(shí)出現(xiàn)、新久、輕重、持續(xù)時(shí)間、時(shí)間或部位特點(diǎn)及兼證等分類 : 惡寒發(fā)熱、 但寒不熱、 但熱不寒、 寒熱往來(lái)。 中醫(yī)歷來(lái)極為重視。 ? 精神情志 ——性格特征、精神狀況。 病情演變 —按時(shí)間順序詢問(wèn)病情演變的主要情況 診治經(jīng)過(guò) 現(xiàn)在癥狀 四、既往史 ? 既往史又稱過(guò)去病史 ? 主要包括 病人平素身體健康狀況， 過(guò)去曾患疾病的情況。 提煉主訴，突出主訴的四要素（癥的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間；前三者可合并，時(shí)間必須單列出）。 ? 意義： ① 便于與病人或家屬進(jìn)行聯(lián)系和隨訪，對(duì)病人的診斷和治療負(fù)責(zé)。 某些病因不便告人的患者 病重意識(shí)不清時(shí) ② 態(tài)度既要嚴(yán)肅認(rèn)真，又要和藹可親。 為有目的地進(jìn)行理化儀器檢查提供線索；為其他診法檢查提供基礎(chǔ)。 第二節(jié) 問(wèn)診的內(nèi)容 ? 問(wèn)診的內(nèi)容： 包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、 個(gè)人生活史、家族史等。 發(fā)熱、咳嗽三天。 三、現(xiàn)病史 ? 現(xiàn)病史是指圍繞主訴從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生， 發(fā)展和變化，以及診治經(jīng)過(guò)。 五、個(gè)人生活史 ? 個(gè)人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有關(guān)情況。 第三節(jié) 問(wèn)現(xiàn)在癥 ? 問(wèn)現(xiàn)在癥是指對(duì)病人就診時(shí)所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)。 一、問(wèn)寒熱 ? 詢問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺(jué)。 發(fā)熱重惡寒輕 ?風(fēng)熱為陽(yáng)邪 → 陽(yáng)邪致病則陽(yáng)盛 → 陽(yáng)盛則熱 → 發(fā)熱較重； ?風(fēng)熱襲表 → 使腠理開泄 → 同時(shí)輕微惡寒。 ② 久病畏寒 ——里虛寒證 陽(yáng)氣虛衰，形體失于溫煦所致。 ? 機(jī)制： 外感病邪達(dá)半表半里階段時(shí)， 邪正相爭(zhēng)，相持不下 邪勝則惡寒 正勝則發(fā)熱 ，發(fā)無(wú)定時(shí) 交替發(fā)作 ? 瘧疾 ? 機(jī)制： 瘧邪侵入人體，伏藏于半表半里之間， 入與陰爭(zhēng)則寒 出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱 ，發(fā)有定時(shí) 寒戰(zhàn)與高熱 交替出現(xiàn) 休作有時(shí) 二、問(wèn)汗 ? 意義：病邪性質(zhì)、陰陽(yáng)盛衰、 邪氣排出之通路、預(yù)后等。 ? 因陰虛陽(yáng)亢生內(nèi)熱， 入睡則衛(wèi)陽(yáng)由表入里，肌表 不固， 內(nèi)熱加重，蒸津外泄，故睡時(shí)汗出； 醒后衛(wèi)陽(yáng)歸表，肌表固密， 內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗止。 但頭汗出 ① 上焦熱盛 → 迫津外泄 +面赤、煩渴、舌尖紅苔薄黃、脈數(shù)等。 ? 實(shí)證 不通則痛 感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、食滯、蟲積等 阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，閉塞氣機(jī) → 氣血運(yùn)行不暢 ? 虛證 不榮則痛 陽(yáng)氣虧虛，精血不足 → 臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng) ? 注意部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、喜惡等 （一）問(wèn)疼痛性質(zhì) ? 詢問(wèn)疼痛性質(zhì)的特點(diǎn)，可辨其病因與病機(jī)。 ? 包括大腹、小腹、少腹部疼痛。 ? 腰痛以兩側(cè)為主 ——腎虛。 ? 除疼痛和上述癥狀外，還有很多： 如惡心、神疲、乏力、氣墜、心煩、 膽怯、身癢等都是病人的自覺(jué)癥狀， ? 臨床時(shí)也應(yīng)注意詢問(wèn)，并了解其臨床意義。 ? 驚悸、怔忡 ——心悸，其形成 原因 較多。 失眠 不寐、不得眠 ? 以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡， 或睡而不酣時(shí)易驚醒，甚徹夜不眠且常見(jiàn)多夢(mèng)。 ? 口渴咽干，鼻干唇燥，發(fā)于秋季 —燥邪傷津