【正文】 02 四月 20237:31:21 下午 19:31:21四月 211最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我。 2023/4/2 19:31:2119:31:2102 April 20231空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。 7:31:21 下午 7:31 下午 19:31:21四月 21沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 四月 21四月 21Friday, April 02, 2023雨中黃葉樹(shù)，燈下白頭人。擴(kuò)大境外資本獨(dú)資舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)范圍。、生命支持類(lèi)裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)。、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 圖書(shū)館設(shè)置和藏書(shū)滿足臨床科研教學(xué)需求，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索服務(wù) 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第六章 醫(yī)院管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理? 五項(xiàng)財(cái)務(wù)制度? 《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社 [2023]306號(hào)）? 《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì) [2023]27號(hào)）? 《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社 [2023]307號(hào)）? 《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì) [2023]26號(hào)）? 《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》（中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)，會(huì)協(xié) [2023]3號(hào)）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第六章 醫(yī)院管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理? “統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理 ”的財(cái)務(wù)管理體制 ? 人員配置合理，崗位職責(zé) ? 規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序 ? 實(shí)現(xiàn)成本核算 ? 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理 ? 價(jià)格管理 ? 招標(biāo)采購(gòu)? 審計(jì)工作? 預(yù)算管理 ? 績(jī)效工資管理制度 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第六章 醫(yī)院管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》 衛(wèi)辦發(fā)〔 2023〕 296號(hào)（ ）? 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系 ? 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度 ? 醫(yī)院文化建設(shè)，植根于服務(wù)理念綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理? 后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)? 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要（ ★ ）? 物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要? 醫(yī)院膳食服務(wù) ? 突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案? 醫(yī)療廢物處置與污水處理符合規(guī)定。 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，機(jī)構(gòu)、人員、制度216。（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。（ ★ ）【 C】、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。，相關(guān)管理人員知曉率 ≥80%，護(hù)士知曉率 100%。【 A】符合 “B”，并。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！?B】符合 “C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（ ★ ）（ 6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。【 B】符合 “C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（ ★）【 B】符合 “C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（ 2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄?！?A】符合 “B”，并 ≥99%。，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！?A】符合 “B”,并耐藥監(jiān)測(cè)的信息。（ ★ ）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（ ★ ）【 C】，有相應(yīng)的設(shè)備。（ ★ ）? 醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，感染預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。（ ★ ）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（ ★ ）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》? 能做什么？可以做什么？誰(shuí)來(lái)做？誰(shuí)管理？? 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與損害處置? 準(zhǔn)入、分級(jí)、授權(quán)、動(dòng)態(tài)管理? 新技術(shù)管理? 倫理問(wèn)題二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制216?！?B】符合 “C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度?！?A】符合 “B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率 ≥95%。（ ★ ）【 B】符合 “C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。（ ★ ）【 C】。（ ★ ）【 C】、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。（ ★ ）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范?！?B】符合 “C”，并 “首訴負(fù)責(zé)制 ”，科室、職能部門(mén)處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。 根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將 “ 達(dá)標(biāo)工作 ” 任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。【 B】符合 “C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案（ ★ ）。 ≥30%。 主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。名稱(chēng) 章 節(jié) 條 款 核心條目（重點(diǎn) ★ ）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 1 6 31 33 4第二章 醫(yī)院服務(wù) 1 8 33 38 5第三章 患者安全 1 10 25 26 4第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 1 27 163 379 27第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 1 5 30 53 2第六章 醫(yī)院管理 1 11 60 107 6合計(jì) 6 67 342 636 48三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng) 節(jié) 條 款 核心條款 ★第一章 醫(yī)院功能任務(wù) 6 27 29 3第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 37 48 3第三章 患者安全 10 25 26 6第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 23 141 322 13第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 31 53 1第六章 醫(yī)院管理 11 60 105 7合計(jì) 63 321 583 33綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)A優(yōu)秀 （ DRGs）方法開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià) 5 加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審的組織管理 關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知1234二、加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格評(píng)審質(zhì)量控制三、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審要求四、開(kāi)展自查自糾，維護(hù)評(píng)審工作嚴(yán)肅性 2023年前等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審工作。衛(wèi)生部項(xiàng)目評(píng)審辦公室廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院 張振清改革 ?發(fā)展 ?提高改革 發(fā)展 提高 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀改革 發(fā)展 提高 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。 2023年以來(lái)新增三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審 “ 回頭看 ” 。B良好 （ ★ ） 臨床科室、醫(yī)技科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。 開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練?！?A】符合 “B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。（ ★ ）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將 “達(dá)標(biāo)工作 ”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門(mén)診流程管理三、急診綠色通道管理（ ★ ）四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益（ ★ ）七、投訴管理：設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、 處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?！?A】符合 “B”，并危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯?！?A】符合 “B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。（ ★ ）五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。 “三步安全核查 ”，并正確記錄：（ 1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 ≥95%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全嚴(yán)格執(zhí)行 “ 危急值 ” 報(bào)告制度與流程（ ★ ）【 C】 “危