黑龍江省病歷書寫規(guī)范-免費閱讀
【正文】 ：診斷及治療性的操作 首頁項目填寫常見錯誤 首頁項目填寫缺項：如沒有可填內容的，填寫“”。 ：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn) 代替診斷，因而無法做出判別。 、試用期醫(yī)務人員、實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員要按規(guī)定的內容和要求書寫病歷扣分：1. 字跡潦草(包括簽名）難以辨認三處以上(丙級病歷） （乙級病歷）（乙級病歷） （乙級病歷） 、試用期醫(yī)務人員、實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員未按規(guī)定的內容和要求書寫病歷 （乙級病歷） （乙級病歷） （扣2分） （扣1分）（扣1分/處） （扣3分/1分）（扣5分）（扣1分/處）（∕項）（∕項）（扣1分/處）〔姓名、頁碼、病案號等）（∕項）第八部分：知情同意書—10分相關要求： 手術協(xié)議簽宇書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 扣分：（死亡）記錄為乙級病歷（死亡）記錄24小時內未完成扣5分（死亡）記錄缺某一部分內容扣2分/部分（死亡）記錄某一部分內容不全扣1分/部分（死亡）記錄缺兩級醫(yī)師簽字每項扣2分 第六部分： 輔助檢查5分 要求： ，無丟失，按順序平行粘貼。術前討論記錄中等以上手術（依據(jù)手術分級管理標準）都要有術前討論記錄，有科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，手術討論記錄要在手術前完成。 內容包括：（患者姓名、性別、科別、病房、床位號 住院病歷號）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法。 轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經過、目前診斷、轉科目的及注意事項或或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名。 由有資質的住院醫(yī)師記錄后主持人審閱并簽名。 時間要求每周12次。一般為每周2次。內容應高度概括，突出重點，不能簡單重復入院記錄的內容。 對病情穩(wěn)定的慢性病患者：至少5天記錄一次。診斷除疾病 名稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖 部位和功能的診斷?？鄯郑? 扣3分 八、診 斷 要求： ：經治醫(yī)生在完成住院記錄時給出的診斷稱為臨床初步診斷。 C、陽性體征及與診斷有關的陰性體征 均需詳細記錄。 傳染病應有流行病史，小兒應有喂養(yǎng)及生長 發(fā)育史，現(xiàn)病史一段式書寫，且≥5行，既往史 中的系統(tǒng)回顧必須按規(guī)范寫?？鄯郑海?/1分） （扣2分） 四、現(xiàn)病史要求： 其主要內容包括：起病誘因；發(fā)病情況、 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀； 發(fā)病后診治經過及結果；睡眠、飲食等一般 情況的變化及與鑒別診斷有關的陽性或陰性 資料。黑龍江省病歷書寫規(guī)范按住院病歷質量評定標準講解重點注意事項 第一部分：住院記錄第二部分：入院記錄（入院志） 再次或多次入院記錄 24小時內入出院記錄 24小時內入院死亡記錄第三部分：入院記錄—20 分第四部分：病程記錄—40分第五部分：出院（死亡）記錄—10分第六部分： 輔助檢查—5分第七部分：書寫基本要求（醫(yī)囑單）—5分第八部分：知情協(xié)議簽字書—10分第九部分：病案首頁填寫—10分第一部分：住院記錄書寫 俗稱大病歷，是最完整的病歷模式。現(xiàn)病史應與主訴一致，能反映主要疾 病的發(fā)展變化過程，重點突出、層次清楚、 概念明確。P22－4 D、有?？苹蛑攸c檢查（根據(jù)各專業(yè)要求）。寫在住院記錄或入院記錄末尾中線右側。 扣分： 、確定診斷或初步、確定診斷書寫錯誤。病程記錄：出院當日病程要封閉 病歷中空白處均需斜線封閉 首次病程記錄 應在患者入院8小時內完成（未及時完成扣5分） 記錄某一部分有缺陷 扣1分部分上級醫(yī)師首次查房記錄 應在患者入院48小時內完成（未及時完成扣5分） 首次查房記錄有缺陷或內容過簡（扣2分）上級醫(yī)師查房記錄 病?；颊唠S時查房并記錄、病重患者至少1天內、 病情穩(wěn)定患者3天內必須有上級醫(yī)師查房記錄， 疑難危重病人必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員
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