【正文】 參見第八章ACSM關(guān)于環(huán)境問題的立場聲明‘6,]。所以有非增生型和增生型糖尿病性的患者，應(yīng)該避免較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練‘14“ ．在運(yùn)動中，自主神經(jīng)病變可能引起多種反應(yīng)減目收縮壓( SBP)反應(yīng)：削弱攝氧量動力和無汗癥[]。避免在運(yùn)動肢體注射胰島鬟。 ．運(yùn)動時間要考慮患者是否注射胰島素和口服降糖藥這兩個斟素。另一方面，如果像大多數(shù)2型糖尿病人一樣，以維持減體重為目標(biāo)，要強(qiáng)調(diào)更大量的中等運(yùn)動強(qiáng)度，要求每周運(yùn)動總量的熱量消耗超過2000kcaJ，包括日常運(yùn)動量‘釘。給普通健康人推薦的*適用于糖尿病人‘蜘（第七章）。 推薦給普通成年人的運(yùn)動處方適合于糖尿病人群（第七章但是，1型和2型糖尿病病人參加運(yùn)動的目的有所a型黼~fsaEf:s0%80%6t~f6((VOzR)讎囊l型糖尿病人參加運(yùn)動的主要目標(biāo)是健康地控制體重{j臻速率。 ．患自主神經(jīng)性疾病的糖尿病人患CVD的可能性會增加。 柔韌性訓(xùn)練：進(jìn)行主要肌群的伸展和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，尤其注意由類固醇藥物、輻射或手術(shù)引起的關(guān)節(jié)或肌肉的受限部位。頻率：每周3～S天有氧運(yùn)動，每周2～3天抗阻運(yùn)動，兩組抗 阻運(yùn)動之間至少有48小時恢復(fù)時間；每周2～7天柔韌性運(yùn)動。 確保儀器正確消毒血紅蛋白10~。關(guān)于測試協(xié)議書的決定可能受個體特殊疾病或者治療相關(guān)限制條件的影響。由于病人的多樣性，這些指南并不能適用于所有的惡性腫瘤病人；然而，它們可以對健康專家考慮運(yùn)動測試和運(yùn)動處方提供基本框架，標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動測試方法適用于經(jīng)篩查進(jìn)行運(yùn)動測試的惡性腫瘤病人。．在允許的情況下，為了提高神經(jīng)肌肉的控制能力、平衡和維持日?；顒拥闹匾?，可以進(jìn)行一些功能性練習(xí)，例如坐站、行走等。．~10分鐘的充分熱身和整理活動對減輕疼痛是十分重要的、熱身和整理活動可以包括在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)進(jìn)行緩慢的活動?？棺栌?xùn)練進(jìn)行一些或更多的練習(xí)，每次練習(xí)重復(fù)10～15次[37]。 ．可以進(jìn)行等張、等動或等容的肌肉力量測試[37]、雖然疼痛會受限制受累關(guān)節(jié)的最大肌肉收縮，許多患者可以耐受一次最大重復(fù)次數(shù)測試（1RM）。臨床醫(yī)生和心臟康復(fù)專家在這段時間內(nèi)應(yīng)該注意如下的血流動力學(xué)改變：(1)安靜心率（HRrest）加快；(2)運(yùn)動時HR反應(yīng)異常，如運(yùn)動中HR加快滯后且峰值心率（HRpeak）低于正常。當(dāng)ICD探測到過快的或無規(guī)律的心跳時，它們會發(fā)出沖動以使心臟恢復(fù)到正常的HR和電傳導(dǎo)模式（如復(fù)律法）。一個置于右心室，還有一個置于左心室。 3．近期植入心臟起搏器／植入式心臟除顫器植入式心臟除顫器(ICD)是很小的，電池供電的設(shè)備植入到人體中以監(jiān)測心臟電沖動。 ●有繼續(xù)參加無密切醫(yī)務(wù)監(jiān)督的規(guī)律運(yùn)動的動機(jī) 三、特殊情況1. 開胸手術(shù)患者心肺手術(shù)后58周內(nèi)，上肢提舉應(yīng)該限制在5—8磅(~)。 多數(shù)患者會從一個有醫(yī)務(wù)監(jiān)督的計(jì)劃轉(zhuǎn)向一個獨(dú)立的計(jì)劃（如無控、無醫(yī)務(wù)監(jiān)督的家庭運(yùn)動項(xiàng)目）。 ●用于步行的運(yùn)動平扳。 4．運(yùn)動方式每次運(yùn)動的有氧運(yùn)動部分應(yīng)該包含有節(jié)奏的大肌肉群活動，并將重點(diǎn)破在增加熱量消耗以保持健康體重上。有氧運(yùn)動階段的目標(biāo)時間一般是20～60分鐘／次。盡管如此，服用β受體陰滯劑的個體對運(yùn)動的HR反應(yīng)可能較弱，而且最大運(yùn)動能力也可能增高或降低。當(dāng)無法獲得運(yùn)動測試數(shù)據(jù)時。第二節(jié) 門診病人運(yùn)動項(xiàng)目一、 運(yùn)動處方本章節(jié)為已知患有CVD的病人的運(yùn)動 處方提供了特殊的考慮和修正。 四、 實(shí)施進(jìn)展 ●當(dāng)運(yùn)動持續(xù)時間達(dá)1015分鐘時，逐漸增加強(qiáng)度至能夠忍受的程度。●后期動員階段：從住院第4天開始，2次／天，且逐漸增加運(yùn)動持續(xù)時間?！穹b：個體的服裝和設(shè)備需要針對更大范圍的溫度和風(fēng)力提供保護(hù)。例如在高原，通過降低運(yùn)動速度、即便逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度，也能實(shí)現(xiàn)THR。對高海拔作出適當(dāng)調(diào)整的早期表現(xiàn)是尿量的增加，通常出現(xiàn)在特定海拔高度的前幾天。 一般的分期指導(dǎo)方針是按照下列方法進(jìn)行的：對于每天都在5000英尺（1524米）以上高原居住的個體，準(zhǔn)備快速上升至更高海拔的高度等于該個體在原來海拔高度身體適應(yīng)的天數(shù)乘以1000英尺（305米）。分期上升的目的是逐漸促進(jìn)高原適應(yīng)的形成，避免快速上升到高海拔地區(qū)出現(xiàn)不良的后果（如高原?。?。吸氧或高壓氧艙治療一般可以減輕下列癥狀：：頭痛、疲勞、睡眠障礙。口唇和甲床青紫表明患有HAPE。AMS持續(xù)時問很短（如27天），癥狀包括頭痛、惡心、疲勞、食欲下降、睡眠障礙，嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)平衡障礙，手、腳、面部的輕微腫脹。高原暴露1周以上，就會出現(xiàn)高原適應(yīng)?！裨诘陀?5℃（77F)的水中游泳對患有心臟病的病人是一個威脅因?yàn)樗麄儾荒茏R別到心絞痛的癥狀，從而使自己陷入很大的危險(xiǎn)中。 ●利用服裝的通風(fēng)口減少汗水的積累。如果皮膚潮濕又暴露在風(fēng)中．WCT表中所應(yīng)用的環(huán)境溫度應(yīng)該比實(shí)際環(huán)境溫度低10℃。風(fēng)寒溫度指數(shù)表（wind chill temperature index,WCT,）是將風(fēng)速和空氣溫度結(jié)合在一起評估環(huán)境的致冷能力。當(dāng)散熱超過產(chǎn)辮時就會發(fā)生體溫過低，引起體內(nèi)熱量的減少。●有效但不是最大限度地?cái)z取飲品：a)根據(jù)汗液丟失量決定液體攝入量；b）限定體重的變化在總體重的2%以內(nèi)。服裝：具有高排汗量功能的服裝有助于蒸發(fā)性散熱。如果所有回答都是“否”，應(yīng)該采取防范措施。運(yùn)動處方中明確規(guī)定靶心率(THR)的個體應(yīng)該在熱環(huán)境中保持相同運(yùn)動中心率。體適能狀態(tài)不佳、身體過量脂肪、服裝不合適、配戴護(hù)具、熱環(huán)境不適應(yīng)、疾病、藥物等因素也會增加發(fā)生中暑的危險(xiǎn)。脫水可以是熱病的直接因素（如熱衰竭和熱痙攣）或間接因素（如熱射?。┮鸬?。脫水越嚴(yán)重，有氧運(yùn)動能力就會越低。第四節(jié) 特殊環(huán)境中的運(yùn)動一、 熱環(huán)境中的運(yùn)動活動的肌肉不僅產(chǎn)生代謝熱，而且可以刺激汗腺向皮膚表面分泌水分和電解質(zhì)?！袷褂门e重力量練習(xí)器械進(jìn)行急性力量訓(xùn)練時，前幾次訓(xùn)練課應(yīng)該有能夠認(rèn)識到老年人的特殊需要和運(yùn)動能力的專業(yè)人士的密切監(jiān)督和指導(dǎo)。強(qiáng)度：0~10分疲勞量表中]達(dá)到5～6分。 強(qiáng)度：依據(jù)0~10分疲勞量表，56分為中等強(qiáng)度運(yùn)動；78分為較大強(qiáng)度運(yùn)動。如果一個人常常容易摔倒或行走不便，還應(yīng)當(dāng)做些特殊運(yùn)動，以提高健康體適能要素之外的能力，如平衡能力，靈活性和本體感覺能力。例如，中等強(qiáng)度的步行頻率對于老年人，身體不適的成年人或有多種慢性疾病的人來說，可能就接近他運(yùn)動能力的上限。除了第五章提供的針對所有成年人列出的標(biāo)準(zhǔn)外，還沒有一個更明確的適合老年人的運(yùn)動測試終止標(biāo)準(zhǔn)。 ●由于平衡能力下降，肌肉力量減小、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)能力差或害怕的原因，可能有必要在運(yùn)動平板上安裝扶手。 ●對于有疾病或生理缺蹈的兒童和青少年，如氣喘、糖尿病、肥胖、膀胱纖維化以及腦癱者，應(yīng)該根據(jù)他們的身體狀態(tài)、癥狀及功能能力設(shè)定運(yùn)動處方。 強(qiáng)度：中等強(qiáng)度（顯著增加呼吸、排汗和心率的體力活動）到較高強(qiáng)度（急劇增加呼吸、排汗和心率的體力活動）?！駵y試前兒童和青少年應(yīng)熟悉測試計(jì)劃及過程，以緩解壓力，成功地完成測試。因此，孕婦應(yīng)額外增加能量攝人以滿足妊娠和運(yùn)動的需求。 ●有病態(tài)肥胖、妊娠糖尿病或高血壓的孕婦開始一項(xiàng)運(yùn)動項(xiàng)目之前應(yīng)咨詢醫(yī)生，并由醫(yī)生根據(jù)她們的醫(yī)學(xué)狀態(tài)、癥狀和功能能力對運(yùn)動處方進(jìn)行調(diào)整。然而根據(jù)孕婦的癥狀、不適、妊娠中的運(yùn)動能力以及妊娠過程中運(yùn)動的禁忌證來監(jiān)測和調(diào)節(jié)運(yùn)動處方是非常重要的。次極量運(yùn)動負(fù)荷測試(如75%儲備心率[HRR]可用于預(yù)測最大攝氧量（VO2max），以制定更精確的運(yùn)動處方。 年齡（歲） 心率范圍（次／分） 20 140155 20~29 135～l50 3039 130～145 40 125~140運(yùn)動持續(xù)時間：每天至少15分鐘，逐漸增加至每天至少累計(jì)30分鐘、每周至少150分鐘。 ●孕婦在運(yùn)動中應(yīng)避免Valsalva動作。 第二節(jié) 兒童和少年一、運(yùn)動測試 通常成年人運(yùn)動測試的標(biāo)準(zhǔn)也適用于兒童和青少年。在這種試驗(yàn)測試類型下，體適能項(xiàng)目測試場地可被用于評價(jià)青年人健康相關(guān)體適能組成。每個動作應(yīng)該重復(fù)815次，達(dá)到中度疲勞，且只有當(dāng)兒童可以保質(zhì)保量地完成預(yù)定的重復(fù)次數(shù)時，才可以增加阻力或負(fù)荷。下面將詳細(xì)列出老年人運(yùn)動測試時的注意事項(xiàng)： ●起始負(fù)荷較低[如≤3代謝當(dāng)量(MET)]，對于工作能力較低者，負(fù)荷遞增的幅度也要?。▇)，最好的例子就是Naughton運(yùn)動平板方案。 ●老年人使用處方藥物治療是很常見的，此類藥物可能會影響到運(yùn)動中心電圖和血流動力學(xué)的變化。前面所提到的方法并不適用于這部分人群，這是因?yàn)椋?1)運(yùn)動測試可能會成為促進(jìn)體力活動的障礙。三、運(yùn)動處方 運(yùn)動處方的一般原則適合各個年齡老年人相應(yīng)的運(yùn)動適應(yīng)能力及體適能成分提高百分比與年輕人群研究報(bào)告中的相當(dāng)類似。中等強(qiáng)度運(yùn)動會引起心率和呼吸頻率顯著性增加，然而較大強(qiáng)度運(yùn)動引起呼吸或心率的大幅度增加。強(qiáng)度：在0 10分量表中，采用中等(5～6分)到較大強(qiáng)度 (78分)之問的強(qiáng)度。應(yīng)該保證這些活動中的醫(yī)務(wù)監(jiān)督。 ●加入些行為策略，如社會支持、自我效能、健康選擇的能力、安全感，這些都可能促進(jìn)參與規(guī)律的運(yùn)動項(xiàng)目。已經(jīng)適應(yīng)的個體能夠有效地調(diào)節(jié)體溫。排汗率( L／h或q／h)為補(bǔ)液提供指導(dǎo)。 熱環(huán)境中發(fā)生的中暑時癥狀和體征的比較疾病 典型癥狀和體征 精神狀態(tài) 體內(nèi)溫度的升高運(yùn)動性熱射病 定向障礙、頭暈、非理性行 明顯（定向 明顯（℃）為、冷漠、頭捕、惡心、嘔 障礙、反應(yīng)吐、過度換氣，皮膚潮濕 遲緩）運(yùn)動性熱衰竭 血壓下降、皮膚潮濕蒼白、 很少或無， 無到中等（37~40℃）頭癌，無力、頭暈、肌力下 焦慮降、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉 熱暈厥 心跳、呼吸減慢、皮膚蒼 短暫性暈 很少或無白、在暈厥前會感覺虛弱、 厥發(fā)作視野縮小、眩暈、惡心等運(yùn)動性熱痙攣 無力、痙攣，可以形成虛弱 無 中等（37~40℃）性痙攣運(yùn)動性中暑是由高熱(如核心體溫升高40℃)引起的，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、多器官系統(tǒng)功能衰竭相關(guān)。長時間的站立、突然停止用力、延長運(yùn)動、直立運(yùn)動可引起皮膚血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓的下降和腦部供氧不足。4．制定個性化的計(jì)劃具有充足的休息、營養(yǎng)、水分、熱適應(yīng)的兒童和老人可以降低發(fā)生運(yùn)動性中暑的危險(xiǎn)。熱環(huán)境的適應(yīng)：通過10～14天逐漸增加的運(yùn)動熱應(yīng)激來刺激機(jī)體適應(yīng)熟環(huán)境溫度?！駥Νh(huán)境進(jìn)行評估（如WBGT指數(shù)），確定、調(diào)整或取消運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)。許多因素（包括環(huán)境，服裝，身體成分、健康狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡和運(yùn)動強(qiáng)度等）相互作用而決定了在寒冷環(huán)境中進(jìn)行與在溫暖環(huán)境中同樣的運(yùn)動是否有更多的生理應(yīng)變或者運(yùn)動損傷危險(xiǎn)。用裸露的皮膚去觸摸冷物體可以引超凍傷的發(fā)生，尤其是高傳導(dǎo)性的金屬或石頭，它們可以迅速散熱。選擇面部皮膚的原因是因?yàn)樯眢w的這個部位是典型的不受保護(hù)區(qū)域。典型的防寒服包括三層：(1)內(nèi)層（如薄的滌綸或聚丙烯纖維）；(2)中間層（如羊毛絨或羊毛），起著內(nèi)層隔熱的作用。運(yùn)動冷應(yīng)激的類型和強(qiáng)度會改變心臟病患者患病的危險(xiǎn)性，包括上身的遠(yuǎn)動或增加代謝功能均會增加其危險(xiǎn)性。 隨著海拔升高至5000英尺（1524米）以上時，體力活動能力就會降低。此外許多個體在高海拔地區(qū)出現(xiàn)咽喉痛、支氣管炎會導(dǎo)致殘疾、嚴(yán)重的痙攣性咳嗽。HAPE是一種不常見但有可能致命的疾病，在超過12 000英尺（3658米）的海拔高度發(fā)病率10%。出現(xiàn)與高原疾病相關(guān)的中等或嚴(yán)重的癥狀和體征時，首選的治療方法是下降到低海拔地區(qū)，能夠下降到海拔10003000英尺(305～914米)停留一夜，對預(yù)防和恢復(fù)所有的高原病都是非常有效的。 3．高原適應(yīng)高原適應(yīng)可以使個體獲得最大限度的體力和認(rèn)知能力，降低發(fā)生高原病的可能性。9～12天的長時間居住可以改善身體工作能力。在海拔高度上升的第3～4天沒有發(fā)生AM S或只有簡單的癥狀，說明是正常的適應(yīng)性反應(yīng)。 5．運(yùn)動處方在高原的前幾天，個體應(yīng)該減少體力活動以降低發(fā)生高原病的可能性。為了方便休息和恢復(fù)，應(yīng)該提供較長和（或）較多次數(shù)的休息時間，并縮短活動時間。 ●了解高原病的癥狀和體征。三、 時間（持續(xù)時間） ●開始時在能耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行間歇運(yùn)動，每組持續(xù)3~5分鐘。應(yīng)該積極鼓勵所有的患者，特別是中危至高?；颊撸瑓⑴c到有醫(yī)務(wù)監(jiān)督的門診康復(fù)計(jì)劃中。應(yīng)該鼓勵患者獨(dú)立（如沒有直接的監(jiān)測）完成一些運(yùn)動訓(xùn)練。運(yùn)動誘發(fā)并在休息時或服用硝酸甘油后緩解的典型心絞痛的出現(xiàn)，是存在心肌缺血的有力證據(jù)。另外，進(jìn)行利尿治療的個體可能會出現(xiàn)血容量不足、高鉀血癥或立位性高血壓。根據(jù)患者的能力每次運(yùn)動應(yīng)該包括連續(xù)的或間歇的運(yùn)動。 ●橢圓機(jī)。然而，經(jīng)歷過急性冠狀動脈綜合癥并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入血管重建手術(shù)治療的患者常常在出院后1周內(nèi)重返工作崗位，而且也許不能在工作時間按有醫(yī)務(wù)監(jiān)督的運(yùn)動項(xiàng)目進(jìn)行運(yùn)動。確定患者什么時候參加獨(dú)立運(yùn)動項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)推薦如下； ●心臟癥狀穩(wěn)定或消失。下面推薦的ECG監(jiān)測與患者運(yùn)動訓(xùn)練相關(guān)危險(xiǎn)因子有關(guān)：●低危心臟病患者開始時采用連續(xù)的ECG監(jiān)測，6 12次訓(xùn)練后在康復(fù)小組認(rèn)為合適時，可以采用間歇的ECG監(jiān)測?！駟吻黄鸩髦挥幸粋€導(dǎo)聯(lián)放置于右心房或右心室。例如：代碼為VVIR的起搏器代表：(1)心室起博和感應(yīng)；(2)當(dāng)起搏器感應(yīng)到一個正常的心室收縮時，則出現(xiàn)心率反應(yīng) 抑制；(3)沖動發(fā)生器是心率反應(yīng)式的。 ●為了最小化導(dǎo)聯(lián)移位的風(fēng)險(xiǎn)，在植入后的3周時間內(nèi)，所有植入起搏