醫(yī)療安全與核心制度-免費(fèi)閱讀
【正文】 根據(jù)檢查結(jié)果，急診醫(yī)生初步診斷為右眶蜂窩組織炎并收住入院治療。 2022/8/22 57 患者評(píng)估制度 ? 、體格檢查、臨床試驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，判斷患者的心里、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等情況。對(duì)于外院評(píng)估資料超過 30天者要重新評(píng)估， 30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納； ? 狀態(tài)（例如：患者是否有抑郁、恐懼、易激惹以及傷害自己或他人的傾向）。 2022/8/22 47 2022/8/22 48 五 .危重患者搶救制度 ? ，任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由 拒絕或拖延搶救患者 。 ? 18： 24：胎兒彩超未見胎心搏動(dòng)，考慮胎死宮內(nèi)。再與家屬交代病情 。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。 ”帶著 100元錢的肖 XX首先將妻子送到 呼吸科 看病。 2022/8/22 36 2022/8/22 37 病歷書寫和管理的“ 違章 ”行為 杜撰 一個(gè)提高效率的小聰明 = 提前寫手術(shù)記錄 （患者“沒能下”手術(shù)臺(tái)） 2. 病歷的 盲目 “ 整理 ” 一例 60萬標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況 病歷 被指責(zé)為 偽造： 兩份不同的病程記錄 “ 優(yōu)秀 ” 的醫(yī)學(xué)文件 — 災(zāi)難性的 法律文書 病歷書寫和管理的“ 違法 ”行為 ? 《 侵權(quán)法 》 第 5 61條 關(guān)于病歷 違法條款： – 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； – 偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 ? 順位相同 ，則醫(yī)務(wù)人員有權(quán)選擇 任何一個(gè) 他認(rèn)為 合理的意見 。 – 以上說明患者未死亡前，醫(yī)院就停止搶救行為。 護(hù)理記錄 中小腿抽筋， 病程中記錄未見特殊不適 。 向術(shù)前討論的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行逐一核實(shí)，大家均認(rèn)可討論事實(shí) 。 請(qǐng)出示胃潰瘍疾病的證明。2022/8/22 1 運(yùn)城市中心醫(yī)院 高 琛 醫(yī)療安全與核心制度 2022/8/22 2 國(guó)內(nèi)典型案例回顧 1例 2022/8/22 3 慘痛經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 北大 X教授醫(yī)療質(zhì)量安全事件 案情簡(jiǎn)介 ? 北大 XX教授出生于 武漢一個(gè)醫(yī)學(xué)世家 ，父、母親都是著名醫(yī)學(xué)專家； ? 1977年作為文革后 第一屆大學(xué)生考入武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué) 。 ? 醫(yī)方： 醫(yī)院病歷首頁和首次病程中沒有胃潰瘍的診斷， 并不能否定整份病歷的真實(shí)性 。 2022/8/22 12 醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn) ?涂改診斷 – 患方： 入院診斷和 X線報(bào)告中均記錄腰 4滑脫 I度伴峽部裂。 該特殊不適 是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者生命體征有影響的癥狀進(jìn)行的處理。 2022/8/22 16 醫(yī)患雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn) ? 病歷書寫中存在的問題： 病歷中存在大量 未經(jīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名 的內(nèi)容；例如會(huì)診記錄、死亡討論、術(shù)前討論記錄表、第二次手術(shù)記錄、臨時(shí)醫(yī)囑單； 病歷中大量同 一個(gè)人的簽名 卻出現(xiàn) 多個(gè)人的字體； 病歷中出現(xiàn)大量 未獲 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書 》 人員的 簽名 ,10個(gè)醫(yī)務(wù)人員無執(zhí)業(yè)證（非法行醫(yī)？？？） 2022/8/22 17 兩個(gè)法律問題 ? 醫(yī)生資質(zhì)取得的制度性缺陷 – 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 — 拿到證件 – 無奈的遵守 （未拿到＝?jīng)]有） ? ? 寫病歷就是在寫法律證據(jù) – 打官司就是打證據(jù) ?病歷體現(xiàn)診療規(guī)范的關(guān)鍵 – 核心制度的落實(shí) 2022/8/22 18 五個(gè)醫(yī)療常見問題 ? 熟人看病不走正規(guī)流程釀隱患 ? 體制因素導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)征掌握偏松 ? 對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)和防范不足 ? 搶救中胸外心臟按壓致 肝臟，尤其是心臟破裂 ?多項(xiàng)核心制度未落實(shí) 2022/8/22 19 案例 1涉及的核心制度 ? ? ? ? ? ? （危重）病例討論制度 ? ? 2022/8/22 20 一 .醫(yī)患溝通制度 ? （一）在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須與患者或家屬進(jìn)行 良好的溝通與交流。 2022/8/22 32 患方做出明顯不合理選擇怎么辦 ? 進(jìn)行二次告知，重新征求意見并記錄 ? 如果是患者本人做出明顯不合理選擇 – 一般只能尊重患者的意見（宗教信仰） ? 如果患者的監(jiān)護(hù)人做出的不合理選擇 – 鑒于其違法在先，不必聽取其意見 2022/8/22 33 “ 放棄醫(yī)療 ” 的處置 ?【 大前提 】 ? 預(yù)后差，疾病惡化進(jìn)程難以根本逆轉(zhuǎn) ? 不違反最基本的倫理道德觀念 2022/8/22 34 醫(yī)患間的有效溝通是為了充分尊重患者的知情、同意、選擇等相關(guān)權(quán)利，而 “ 告知 ” 是關(guān)鍵，醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧的程度，是診療成功的核心； 如何確保臨床安全， 醫(yī)患溝通決定成敗。 – 多視角評(píng)價(jià)病歷缺陷，程度不等 ，“違法”最嚴(yán)重，構(gòu)成“偽證罪”； ? 某市糾紛案例醫(yī)療缺陷匯總：病歷缺陷居“第二位” 2022/8/22 38 2022/8/22 39 三 .術(shù)前病例討論制度 ? ，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù) 必須討論 ； ? 2. 替代方案 須高度重視； ? 、意外、并發(fā)癥及其 預(yù)防措施（具體） ； 2022/8/22 40 四 .查對(duì)制度 ? 手術(shù)安全核查： – 三步、三方共同進(jìn)行 ? 核查常見問題： – 核查內(nèi)容遺漏多 – 術(shù)者基本不參加第一、三步，甚至 手術(shù)開始后才入室，即不參加第二部核查；
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