試談醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范doc-免費(fèi)閱讀
【正文】 （7）頸外動(dòng)脈及各分支情況。 注射對(duì)比劑方式及對(duì)比劑的流速、造影過程的時(shí)間等等。 各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常情況。 （5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。 男性盆腔：（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。 脾臟：（5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。 胰腺：（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。 肝臟、膽囊： 冠狀動(dòng)脈情況。 胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。 （5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 鼻咽部：（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無異常。 （3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。 （4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。 （7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。 （4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。 立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。（3）椎間隙改變情況。 （1）病變發(fā)生部位及累及范圍。 （4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。 （1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。”（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。 （3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。 （3）鼻腔與眼眶消況。 （4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 （5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。 平片： 心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。 （5）需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等．5． 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；一股分為以下5種情況：對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義?，F(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無必要對(duì)所觀察過的全部?jī)?nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范一、診斷報(bào)告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書的規(guī)范化。 序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。會(huì)診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一股無需“討論”。 如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。 胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。 二、心臟平片X線診斷報(bào)告 （2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。 （4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。 （3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。 （4）腦回壓跡有無增多、增深。（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。 （1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。 （3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。 膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。七、消化道造影X線診斷報(bào)告 （3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。 （4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。 （5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。 （2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。 涎腺：（1）腮腺大小。 橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告 心房：大小、形態(tài)有無異常情況。 （2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管
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