【正文】 正確掌握創(chuàng)傷急救中的血液制品應(yīng)用指征，科學合理用血，預(yù)防輸血引起的并發(fā)癥，重視輸血后的并發(fā)癥和潛在的不利因素，對提高創(chuàng)傷救治水平、挽救患者生命具有重要意義。血漿用量要足夠，置換次數(shù)要充分?！狙褐破窇?yīng)用指征】：如食物、有機磷農(nóng)藥、藥物中毒、毒鼠強中毒、重金屬中毒（如砷化氫中毒）以及毒蛇咬傷等急性中毒時，若毒素蛋白結(jié)合率高或缺乏有效的排泄途徑，只要臨床診斷明確，應(yīng)盡快行血漿置換?！咀⒁馐马棥繀⒁姷谌隆叭?、“紅細胞”。，作為預(yù)防性支持，但療效不確定。【注意事項】，可考慮再予相同劑量的濃縮紅細胞進行輸注?！警熜гu估】：患者進行紅細胞輸注治療后，如臨床癥狀改善不明顯，血紅蛋白水平和紅細胞比容沒有提升或提升不明顯，應(yīng)考慮到是否患者同時存在有溶血（如AIHA）、活動性出血或疾病復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)及時給予相應(yīng)檢查并進行處理。：ABO血型不合已經(jīng)不是HSCT的主要障礙，但如果有選擇余地，建議盡量避免ABO血型主要不合，尤其是A型供O型。但床邊過濾器不能滿足要求。：輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。╬osttransfusion GVHD 或transfusion related GVHD）是一種致命性的輸血合并癥。腰穿操作時，PLT＞50109/L。在移植前預(yù)處理過程中，可發(fā)生藥物性骨髓抑制，出現(xiàn)貧血和血小板減少。：常用血小板回收率（PPR）和輸注后血小板校正增加指數(shù)（CCI）作為血小板輸注后療效的判斷標準?！狙褐破窇?yīng)用指征】根據(jù)臨床出血和循環(huán)衰竭情況，酌情輸血和（或）血漿。具體劑量參照血友病A。表1 出血時的FⅧ需要量出血部位期望達到的FⅧ水平（%）所需FⅧ劑量（U/kg）輸注時間間隔（h）輸注持續(xù)時間（d）關(guān)節(jié)出血30～5025121～2淺層肌肉出血30～5025121～2胃腸道出血＞6030127～10鼻出血30～502512出血停止口腔粘膜出血30～502512出血停止血尿30～5015～2512出血停止中樞神經(jīng)出血10050127～10（或痊愈）喉部出血10050127～10（或痊愈）腹膜后出血10050127～10（或痊愈）血友病B血友病B系由于FⅨ缺乏導(dǎo)致的臨床出血癥狀，主要治療方法為含有FⅨ的血液制品替代治療。每400ml全血的新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀約含F(xiàn)Ⅷ100 U，根據(jù)上述公式，計算所需FⅧ總量后，換算出所需冷沉淀及FFP的量。急性出血后進行按需替代治療。：對于因疾病進展發(fā)生可能威脅患者生命的出血時，需輸注血小板，需要密切觀察病情變化。如果不能夠及時給予血漿置換，應(yīng)靜脈輸注FFP30 ml血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是以溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱和腎臟損害為特征的臨床綜合征，其病理基礎(chǔ)為金屬蛋白酶ADAMTS13活性降低。對于慢性ITP（未切脾或切脾后）患者，PLT＜10109/L且伴有皮膚粘膜活動性出血時可給予IVIg g（3）患者近期因手術(shù)或分娩等原因需要盡快提高血小板數(shù)量。原發(fā)性免疫性血小板減少癥是一種原因不明的獲得性出血性疾病，或稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），血小板減少與免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多有關(guān)?！局委熢瓌t】，必要時輸血，保持Hb＞60g/L。【血液制品應(yīng)用指征】伴AIHA、ITP和Evens綜合征患者輸血需慎重。，且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的臨床原因，須要考慮免疫機制的作用，并做HLA抗體分析。輸注后需要進行再評估。由于需要多次輸血，原則上選擇與患者ABO血型相同的機器單采的濃縮血小板。（3）AL放化療期間，如伴有消化道粘膜損傷、血管內(nèi)皮損傷和肝臟功能受損時，也可預(yù)防性輸注血小板。此外，應(yīng)根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果，補充缺乏的凝血因子及新鮮冰凍血漿（FFP）。（2）反復(fù)多次輸注血小板，效果將逐漸減弱，甚至無效?！局委熢瓌t】存在血小板消耗危險因素的患者，輸注血小板的臨界點為20109/L。延遲輸注會導(dǎo)致許多患者在70～90 g/L的血紅蛋白水平仍感乏力?！狙褐破窇?yīng)用指征】參見“再生障礙性貧血”?！咀⒁馐马棥俊?0109/L。109/L，根據(jù)患者臨床情況決定是否輸注粒細胞。（3）已發(fā)生嚴重出血，內(nèi)臟如胃腸道出血、血尿，或伴有頭痛、嘔吐等顱壓增高的癥狀或顱內(nèi)出血時，應(yīng)即刻輸注血小板?！警熜гu估】一般輸注2U濃縮紅細胞，可以使得血紅蛋白濃度提高10～20 g/L，紅細胞比容相應(yīng)升高，并能在1周內(nèi)保持穩(wěn)定。重型再障【治療原則】（1）輸血以能改善患者貧血癥狀，緩解缺氧狀態(tài)為宜，無需將血紅蛋白水平糾正至正常值?！警熜гu估】一般輸注2U懸浮紅細胞，可以使得Hb水平提高10～20 g/L。＜80g/L并有較為嚴重的貧血癥狀，如乏力、心慌、氣短、暈厥等等，可考慮輸血治療。【注意事項】?！局委熢瓌t】溶血發(fā)作、且血紅蛋白濃度及紅細胞比容明顯降低或有其他合并癥時可考慮輸血治療?！狙褐破窇?yīng)用指征】、Hb＜40g/L或住院后仍有顯著血紅蛋白尿者可考慮?！警熜гu估】近期療效為貧血癥狀的改善，遠期療效目前無可靠資料。，應(yīng)控制血小板的輸注量。血小板數(shù)量不是血小板輸注的絕對指征，臨診醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者情況。首次劑量以1～2 U為宜，輸血速度要慢。具體輸血量和輸血頻率應(yīng)由臨診醫(yī)師根據(jù)病情具體掌握。、妊娠分娩、外傷或有出血傾向時，如沒有心肺疾病等禁忌癥情況下，應(yīng)在短時間內(nèi)輸血治療，將Ｈｂ迅速提高到80～100 g/L，以滿足應(yīng)激情況下的需求?！咀⒁馐马棥咳巛斪o效，應(yīng)去除無效原因后繼續(xù)輸血。（年齡＞65歲），Hb60～80g/L亦可考慮進行輸血治療，一般應(yīng)將Hb提高至80～100g/L。第五章 血液制品在不同疾病中應(yīng)用的原則及方法一、血液?。ㄒ唬┤辫F性貧血（iron deficiency anemia，IDA）。如低于20109/L或有明顯出血表現(xiàn)可按照原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）處理。（二）其他遲發(fā)性輸血反應(yīng)。（2）嚴格篩查：獻血前對獻血者進行咨詢，全面健康檢查，拒絕高危人群獻血。（6）瘧疾。通常輸血傳播疾病是指經(jīng)輸血傳播的肝炎、AIDS、梅毒、瘧疾等疾病。（4）對于IgA抗體陽性患者，應(yīng)輸注IgA陰性的血液制品。典型情況發(fā)生在血漿置換時使用大量新鮮冰凍血漿。處理方法如下。（3）循環(huán)支持：輸注生理鹽水20～30 mg/kg，保持血容量和收縮壓；如果需要可用強心劑及升壓藥支持血循環(huán)，如腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。：急性血管內(nèi)溶血是由于輸注血型不合紅細胞導(dǎo)致。（ mg/kg或與之相當?shù)钠渌幬铮?。其常見的處理方法是：。各種類型輸血不良反應(yīng)具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理原則、方法。Ⅷ制品可能會產(chǎn)生FⅧ抑制物。Ⅷ抑制物的替代治療。（1）出血治療：控制關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜、肌肉和內(nèi)臟等部位的出血。、寒顫等過敏反應(yīng)，大多較輕微。、FⅦ或FⅩ缺陷癥：輸注PCC以糾正出血和圍手術(shù)期止血。（2）圍手術(shù)期的治療：預(yù)防和治療圍手術(shù)期的出血?！咀⒁馐马棥?，應(yīng)棄之不用。（3）嚴重肝病出血：如重癥肝炎、失代償性肝硬化、晚期肝癌和肝移植等。【注意事項】（1）應(yīng)用本品作被動免疫同時，可使用吸附破傷風疫苗進行自動免疫，但注射部位和用具應(yīng)分開。剩余制劑應(yīng)在遠離疫苗注射點的肌肉內(nèi)注射?！具m應(yīng)證】主要配合狂犬病疫苗使用?！咀⒁馐马棥浚?）凍干制劑用注射用水溶解成100 U/ml溶液，溶液應(yīng)為澄明或可帶乳光的液體。③極少數(shù)患者輸注本品后4872小時內(nèi)可發(fā)生無菌性腦膜炎伴有腦脊液細胞數(shù)增多。（2）應(yīng)單獨使用，不得與其它藥物混合輸注。（4）運輸及貯存過程中嚴禁凍結(jié)。%葡萄糖注射液或注射用水溶解。ⅩⅢ缺乏癥：用于活躍出血者的止血；手術(shù)后出血、刀口愈合延遲或愈合不良的預(yù)防；預(yù)防FⅩⅢ缺乏相關(guān)的習慣性流產(chǎn)。 （3）血型：血漿輸注不需要交叉配血及Rh血型相符，但應(yīng)首選輸注ABO同型的血漿。在急診手術(shù)或創(chuàng)傷需緊急糾正凝血異常時，才應(yīng)考慮輸注FFP。4. 肝臟疾病合并凝血障礙：不推薦常規(guī)使用。使用兩性霉素B的患者應(yīng)在給藥后2小時以上再輸注血小板。：主要是輸注的血小板破壞加速所致，分為免疫介導(dǎo)的和非免疫介導(dǎo)的破壞加速兩種?！咀⒁馐马棥俊嬷?4℃搖床下保存，保存時間1至5天。（1）血小板減少或血小板功能異常，同時伴有出血風險的患者。（三）血小板（blood platelet，PLT）國內(nèi)的血小板制品主要有單采血小板和濃縮血小板兩種。3. 去白細胞濃縮紅細胞或去白細胞懸浮紅細胞：去除白細胞后，可顯著減少反復(fù)輸血患者發(fā)生白細胞引起的免疫反應(yīng)，降低經(jīng)輸血傳播巨細胞病毒的風險。二、各類血液制品使用的適應(yīng)證和注意事項（一）全血【適應(yīng)證】(hemoglobin,Hb)和血容量迅速下降并伴有缺氧癥狀時。針對目前血液制品臨床應(yīng)用過程中存在的不合理現(xiàn)象，提出以下血液制品臨床應(yīng)用基本原則。為規(guī)范血液制品的臨床應(yīng)用，提高臨床醫(yī)師和輸血工作者對血液制品的認識，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，控制不合理醫(yī)藥費用，依據(jù)《血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院實際，特制訂《血液制品臨床應(yīng)用指南》，臨床在診療過程中應(yīng)參考或遵循本指南。安全的血液制品來自無償獻血者和國家法定的采、供血機構(gòu)。，血液不得與任何藥劑在同一輸液器內(nèi)輸注?！具m應(yīng)證】：適用于所有需提高血液攜氧能力以減輕組織缺氧的貧血患者，以及有心、肝、腎等臟器功能障礙的貧血患者。，若需預(yù)防輸血相關(guān)的移植物抗宿主病，應(yīng)對血液成分進行輻照處理。如骨髓抑制引起的血小板減少；大量輸血引起的稀釋性血小板減少；免疫性和非免疫性血小板破壞或消耗引起的血小板減少等。①各種有創(chuàng)操作的血小板計數(shù)安全參考值為：輕微有創(chuàng)操作PLT＞20109/L；留置導(dǎo)管、胸腔穿刺、肝活檢、經(jīng)支氣管活檢PLT＞50109/L；腰穿PLT＞50109/L。④證實存在抗HLA抗體類型后，輸注缺乏相應(yīng)抗原的血小板。，以避免凝集物輸入體內(nèi)。(TTP)：血漿含有TTP患者缺乏的一種活性金屬蛋白酶，有助于改善TTP。：患者大量輸血時常需輸注血漿。（5）無出血表現(xiàn)的凝血功能異常或DIC。200 ml血漿制備的冷沉淀定義為1個單位（U），含有纖維蛋白原（～ g）、凝血因子Ⅷ（FⅧ）（80～100U）、血管性血友病因子（vWF)、凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）和纖維連接蛋白等。【適應(yīng)證】、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克?！咀⒁馐马棥?，應(yīng)單人單次使用。，以免引起循環(huán)血量過大和組織脫水。【注意事項】（1）本品為肌肉注射制劑，不可靜脈注射。（2）繼發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如重癥感染、新生兒敗血癥、艾滋病等。（6）見不良反應(yīng)：①過敏反應(yīng)：面部潮紅和腫脹、呼吸急促、頭痛、頭暈、惡心、血壓下降等。（3）與乙型肝炎患者或乙型肝炎病毒攜帶者密切接觸者。（4）不良反應(yīng)：包括皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、注射部位紅腫疼痛等。咬傷后7日內(nèi)注射本品仍然有效。（2）DIC：在解除和治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上輸注使用，宜同時使用肝素。，伴活躍出血或擬行手術(shù)。十、凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物（PCC）主要含有凝血因子Ⅱ（FⅡ，又稱凝血酶原）、凝血因子Ⅶ（FⅦ）、凝血因子Ⅸ（FⅨ）和凝血因子Ⅹ（FⅩ）等四種維生素K依賴性凝血因子。：移植過程中，因凝血因子合成減少和纖溶活性亢進引起嚴重出血時，輸注PCC 10～20 U/kg。PCC制品在溶解后不宜久置，應(yīng)采用帶有過濾網(wǎng)的輸液器進行靜脈滴注。FⅧ制品只適用于抑制物的滴度＜5000 BU/L的低反應(yīng)型患者。有條件者鼓勵開展家庭治療，以贏得及時治療時間。輸血不良反應(yīng)發(fā)生率可達1％~10％，即使按照嚴格標準執(zhí)行獻血者挑選、血液采集、加工和貯存，發(fā)生與輸血相關(guān)不良反應(yīng)的幾率仍然存在，甚至危及生命。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病情嚴重程度的不同，臨床上常將急性輸血反應(yīng)分為三種。患者一般在輸注血液制品30～60 min內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面色潮紅、蕁麻疹、皮膚劇烈瘙癢、煩躁、心跳加快，輕微呼吸困難及頭痛。如果條件允許，可采用去除白細胞或過濾的紅細胞和血小板。處理方法如下。（7）出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀，如支氣管痙攣和哮喘等，靜注糖皮質(zhì)類固醇藥物。尤其易發(fā)生于嚴重慢性貧血患者及以往有心血管疾病者。（1）立即停止輸注?？煞譃檩斞獋鞑バ约膊『推渌t發(fā)性輸血反應(yīng)兩種類型。（3）丙型肝炎。（3）丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）。（5）提倡應(yīng)用傳播疾病風險小的血液制品和生物制劑：現(xiàn)有的生物制劑如白蛋白，采用低溫乙醇法制備，進行了病毒滅活，減少了經(jīng)輸血傳播的疾病。如有休克、DIC、腎功能衰竭發(fā)生時，則按照相應(yīng)的情況進行處理。采用鐵結(jié)合因子，如去鐵胺，20～60 mg，如嚴重的心肺疾病導(dǎo)致機體代償能力不足，加重了組織缺氧臨床癥狀，應(yīng)將Hb提高至80～100g/L?！警熜гu估】一般輸注2 U濃縮紅細胞，可以使得Hb濃度提高10～20 g/L。＞40g/L，但因急性起病并進展較快，伴有心絞痛或心功能不全者。，應(yīng)選擇多份ABO血型相同的血液作配合性試驗，輸注患者血清與供者紅細胞反應(yīng)最弱的血液。【注意事項】、且需反復(fù)輸血時，應(yīng)考慮是否存在同種抗體引起的持續(xù)性溶血，應(yīng)了解患者的紅細胞血型?！狙褐破窇?yīng)用指征】。一般情況輸注1U（2～31011）的血小板能平均提高PLT20109/L以上。重型病例需定時定量輸濃縮紅細胞，使血紅蛋白維持在100g/L以上，以維持基本生理功能，減少嚴重感染和延緩脾臟腫大。1.“中量”輸血方案：此方案為間歇輸紅細胞，使Hb維持在60～70 g/L的“安全”水平，國內(nèi)多采用這種輸血方案。對此可用螯合劑去鐵治療?！咀⒁馐马棥俊！狙褐破返膽?yīng)用】，其次為洗滌紅細胞。【治療原則】ACD病因比較復(fù)雜