【正文】 第三十九條本辦法自2015年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》同時廢止。第七章附則第三十六條本辦法中下列用語的含義：（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。第五章監(jiān)督管理第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。主要職責(zé)是：（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護(hù)措施，按原則進(jìn)行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科布置的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)工作要求?？剖胰藛T嚴(yán)格按照院感管理職責(zé)執(zhí)行相關(guān)工作。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。對本醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理，并及時向主管院長報告匯報。第七章 醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)負(fù)責(zé)制訂本院、本科醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織具體實(shí)施。負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物銷毀和處理的監(jiān)督檢查，對醫(yī)療廢棄物管理工作不合格的部門出具整改意見。定期對本院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況和流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實(shí)控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。⑵ 擴(kuò)大會議：可邀請相關(guān)人員參加。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。診斷明確的感染病例，應(yīng)于24小時內(nèi)認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病歷報告卡”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病(二)：醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責(zé)第一篇 醫(yī)院感染管理篇第一部分 醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責(zé)第一章 醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)管理框架：醫(yī)院感染管理委員會→醫(yī)院感染管理科→科室感染管理小組 醫(yī)院感染管理委員會組成： 主 任：院長副主任：分管副院長 其他副院長 委 員：院感科主任 內(nèi)一科主任 醫(yī)務(wù)科主任 內(nèi)二科主任 護(hù)理部主任 外一科主任 院辦主任 外二科主任 門診部主任 婦產(chǎn)科主任 急診科主任 兒科主任 血透科主任 重癥醫(yī)學(xué)科主任 藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 感染性疾病主任 手術(shù)室護(hù)士長 供應(yīng)室護(hù)士長 消化內(nèi)鏡科主任 后勤主任科室感染管理小組：組 長：各相關(guān)科室主任、護(hù)士長 成 員: 各相關(guān)科室醫(yī)生、護(hù)士 醫(yī)院感染管理委員會成員： 主 任： 副主任： 委 員：第二章 醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖與感染管理組織架構(gòu)圖醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療 質(zhì)量 與安 全管 理委 員會 護(hù)理 質(zhì)量 與安 全管 理委 員會醫(yī)院 感染 管理 委員 會藥事 管理 與藥 物治 療委 員會【醫(yī)院感染管理組織和制度】病案 質(zhì)量 管理 委員 會輸血 管理 委員 會醫(yī)學(xué) 倫理 管理 委員 會 醫(yī)療 技術(shù) 管理 委員 會醫(yī)院感染管理委員會組織架構(gòu)圖第三章 醫(yī)院感染管理委員會工作制度醫(yī)院感染管理委員會是對全院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理的機(jī)構(gòu)。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報率低于20％。臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。對其儲存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染管理組織和制度(一)：完整版 醫(yī)院感染管理制度業(yè)務(wù)院長院感科主任消毒檢測員內(nèi)科院感 外科院感 病房院感 檢驗(yàn)科院感 放射科院感 藥房院感 口腔科院感 供應(yīng)室院感 婦科院感管理小組 管理小組 管理小組 管理小組 管理小組 管理小組 管理小組 管理小組 管理小組注：各臨床、醫(yī)技科室院感管理小組由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成。醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素及多重