【正文】 烈性傳染病衣物，應(yīng)先壓力蒸汽滅菌再洗滌。傳染性衣物或被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)標(biāo)記，用黃色污衣袋運(yùn)送，分機(jī)洗滌?！　o菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間?！　◇w溫表用75％酒精浸泡30分鐘消毒。十七、肝炎門診醫(yī)院感染控制制度　　(一)工作人員與設(shè)施要求　　醫(yī)護(hù)人員上崗必須穿隔離衣褲、戴工作帽，穿工作鞋?！　∫淮涡宰⑸溆闷酚煤蟀瘁t(yī)院要求，統(tǒng)一回收處理?！　?使用合格的一次性檢驗用品、嚴(yán)防過期?！　〖?xì)菌室用過的一切有菌物品均高壓滅菌后再洗刷。　　患者用后的胃鏡要按衛(wèi)生部要求的洗消程序進(jìn)行，每月監(jiān)測培養(yǎng)一次?！　」ぷ魅藛T上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。血液儲存、發(fā)放處、成分室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公室在半清潔區(qū)?！　》郊啿?、棉球、縫合針等采用高壓蒸汽滅菌?！　o菌室護(hù)士嚴(yán)格復(fù)查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下發(fā)?！　「鞣N包布一用一洗一一更換，保證無缺損。透析液進(jìn)水：細(xì)菌總數(shù)≤200cfu/ml，離開透析器的透析液細(xì)菌總數(shù)≤2000cfu/ml?！　o菌物品和非無菌物品分開放置，每日檢查1次，防止過期?！　∫蚬ぷ餍枰M(jìn)入透析室者，需套一次性鞋套?！　、谄餍?、吸引器瓶：用含氯消毒劑溶液浸泡后清洗。　　手術(shù)室平車內(nèi)外不得交叉使用。　　無菌與有菌物品分開放置。　　手術(shù)室人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)?！　「鞣N注射用品、敷料及其他廢棄物放黃色塑料袋內(nèi)，密封、標(biāo)記、統(tǒng)一焚燒?！　o菌持物鉗干式保存，4小時更換一次。并定期進(jìn)行空氣消毒?！　雰菏⒛唐?、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌或煮沸消毒。　　工作人員進(jìn)行各項操作前后洗手，并用消毒液消毒雙手。　　加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止患者發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。六、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染控制制度　　重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的消毒隔離除病房消毒隔離制度外還應(yīng)遵守以下規(guī)定：　　布局合理，分治療室(區(qū))和監(jiān)護(hù)區(qū)?！　∵M(jìn)入隔離室，穿隔離衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。(七)床邊消毒隔離制度　　床頭要有隔離標(biāo)記(黃色布條)。正在應(yīng)用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，24小時進(jìn)行更換，一次性的進(jìn)行焚燒，重復(fù)使用的用畢重新消毒?！　◇w溫表用含氯消毒劑消毒，清洗擦干后備用?！?二)一般物品消毒　　病室、治療室、廁所拖布專用，并有明顯標(biāo)記，清洗后分開放置，懸掛晾干?！∶吭麓髵叱⒆隹諝馀囵B(yǎng)一次?！　∽⑸洹⒉裳蝗艘会樢还?，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理?！　∶吭麓髵叱?次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，菌落計數(shù)≤500cfu/m3?！?3)各種儀器用75％酒精擦拭并保持其備用狀態(tài)。1呼吸機(jī)管路應(yīng)專人專用，使用中的管路定期更換，按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。進(jìn)人人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管，用后按要求統(tǒng)一回收處理?！　?4)內(nèi)窺器用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒后清水沖凈擦干，然后送供應(yīng)室高壓滅菌?！　?2)經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的確效時間為24小時，并注明開封日期和時間?！　∫淮涡晕锲返奶幚硪淮涡宰⑸淦?、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等，用后分類收集，統(tǒng)一回收焚燒處理。重點(diǎn)部門、科室醫(yī)院感染控制制度一、門診科醫(yī)院感染控制制度(一)診室的一般消毒制度　　工作人員要求　　(1)工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應(yīng)洗手或用消毒液擦拭。四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。醫(yī)務(wù)人員洗手制度一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后。八、 藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》 有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反《 藥品管理法》 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反《 藥品管理法》 第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反《 藥品管理法》 第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他對多重耐藥菌監(jiān)測管理制度多重耐藥菌是指對頭孢菌素類等5類抗生素中的2類及以上耐藥者，與抗生素的濫用有關(guān)，是引起院感死亡的主要病原菌?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)督管理制度 一、 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。 有完整的操作、觀察與處置記錄。 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。 有完整的操作、觀察與處置記錄。 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。3預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。，必須進(jìn)行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。6. 對重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標(biāo)。如醫(yī)生抗生素學(xué)習(xí)班、護(hù)士消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工的保潔培訓(xùn)等。醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度一、對醫(yī)院感染科專業(yè)人員必須加強(qiáng)在職教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每季專題講座外出學(xué)習(xí)一次。，醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)每月對本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行統(tǒng)計及流行病學(xué)分析，內(nèi)容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報率，以及醫(yī)院感染易感因素、醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等項目的統(tǒng)計、分析。醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度，須及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡(登記表)”，并于兩天內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能科室。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容 。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員參加。(科室)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好七項標(biāo)本的監(jiān)測(滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。醫(yī)院感染管理委員會(小組)要立即召開緊急會議，制定措施。四、凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者，均應(yīng)到醫(yī)院感染科短期學(xué)習(xí)一周。4. 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、感染性疾病科、檢驗科。其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。3. 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2. 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 有完整的操作與觀察處置記錄。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。 嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 有完整的操作與觀察處置記錄。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。 嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。五、 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。五、醫(yī)務(wù)人員在接觸病人時必須戴手套，有必要時需穿隔離服，對病人接觸或使用的醫(yī)療器械和日常用品做到嚴(yán)格消毒及專人專用。二、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時?！　?3)治療室、換藥室每日用空氣消毒機(jī)消毒，每月對空氣、物表及醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行培養(yǎng)一次并有記錄?！　?3)密閉引流瓶用后浸泡