【正文】 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號 主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構(gòu)名稱）年 月 日居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年 月 日健康檔案編號□□□□□□□ABO血型□A □B □O □ABRH血型□Rh陰性 □Rh陽性 □不詳慢性病患病情況：□無 □高血壓 □糖尿病 □腦卒中 □冠心病 □哮喘 □職業(yè)病 □其他疾病 過敏史：（正面） （反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話其他說明：健康教育活動記錄表活動時間：活動地點：活動形式：活動主題：組織者：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動內(nèi)容：活動總結(jié)評價：存檔材料請附后□書面材料 □圖片材料 □印刷材料 □影音材料 □簽到表□其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時間： 　　年 　 月 　日預(yù)防接種卡姓名 編號□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月 日監(jiān)護(hù)人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭現(xiàn)住址： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）戶籍地址：1同家庭地址 2 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）遷入時間： 年 月 日 遷出時間： 年 月 日 遷出原因： 疫苗異常反應(yīng)史： 接種禁忌： 傳染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號接種醫(yī)生備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦（減毒）活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12其他疫苗新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□性 別0未知的性別 1男 2女9未說明的性別□出生日期□□□□ □□ □□身份證號家庭住址父 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 母 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 出生孕周 周 母親妊娠期患病情況 1糖尿病 2妊娠期高血壓 3其他 □助產(chǎn)機構(gòu)名稱 出生情況 1順產(chǎn) 2胎頭吸引 3產(chǎn)鉗 4剖宮 5雙多胎 6臀位 7其他 □/□新生兒窒息　 1無 2有 (Apgar評分：1分鐘 5分鐘 不詳）□是否有畸型　 1無 2有 □新生兒聽力篩查 1通過 2未通過 3未篩查4不詳□新生兒疾病篩查：1甲低 2 苯丙酮尿癥 3其他遺傳代謝病 □新生兒出生體重　 kg 目前體重 kg出生身長　 cm喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次數(shù) 次/日*嘔吐 1 無 2 有□*大便 1糊狀 2 稀□*大便次數(shù) 次/日體溫 ℃脈率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘　面色1紅潤 2黃染 3其他 黃疸部位1面部 2軀干 3四肢4 手足□前囟 　 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □眼外觀 1未見異常 2異常 □四肢活動度 1未見異常 2異常 □耳外觀 1未見異常 2異常 □頸部包塊 1無 2有 □鼻 1未見異常 2異常 □皮膚 1未見異常 2濕疹 3糜爛 4其他 □口 腔 1未見異常 2異常 □肛門 1未見異常 2異常 □心肺聽診 1未見異常 2異常 □外生殖器 1未見異常 2異常 □腹部觸診 1未見異常 2異常 □脊柱 1未見異常 2異常 □臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 □轉(zhuǎn)診建議 1無 2有 原因： 機構(gòu)及科室： □指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2發(fā)育指導(dǎo) 3防病指導(dǎo) 4預(yù)防傷害指導(dǎo) 5口腔保健指導(dǎo)□/□/□/□/□本次訪視日期 年 月 日下次隨訪地點下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下頭圍（cm）體格檢查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常前囟1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm頸部包塊1有 2 無1有 2 無1有 2 無—————眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力——————————1通過2未通過—————口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆） 出牙數(shù)（顆） 心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫 2脫落3臍部有滲出4其他 1未見異常2異?！闹?未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥狀—————1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁可疑佝僂病體征 1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值　 g/L　 g/L　 g/L　 g/L戶外活動　 小時/日　 小時/日　 小時/日　 小時/日服用維生素D　 　　IU/日　 　　IU/日　 　　IU/日　 　　IU/日發(fā)育評估1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾