【正文】 可使用人員名單 :魏希強、朱純?nèi)?、楊玉蓮、孫偉、周磊、陸民、丁靜、王天翔。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施 ?？咕幬锖侠響?yīng)用情況作為綜合目標(biāo)考核以及醫(yī)務(wù)人員晉升、評先、評優(yōu)的重要指標(biāo) 。 肺功能室內(nèi)各種儀器設(shè)備的保管和在登記。 分析評估肺功能檢查結(jié)果，簽發(fā)報告。 四、及時準(zhǔn)確報告檢查結(jié)果，遇有疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師共同研究解決。全部檢查結(jié)束后將各種物品歸位。 ⑤協(xié)助病人擺好臥位，一般采用平臥位，兩腿自然伸直，取下假牙妥善保管。支氣管鏡的檢查治療能否順利進行與護士能否認真清洗、維修、消毒與及時供應(yīng)有著密切的聯(lián)系，故護士應(yīng)有高度工作責(zé)任感，認 真對所有器材及時清洗、消毒，確保各種物品處于能用狀態(tài)。 E、 支氣管 鏡操作室空氣每天消毒一次（消毒機定時設(shè)定） ，每月監(jiān)測一次。 三十一 .支氣管 鏡室作業(yè)程序 操作規(guī)程： （ 1） 支氣管 鏡的操作規(guī)程 ： 每例按操作規(guī)程操作 。 （五） 需要消毒內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時，必須浸泡10 小時。 （四） 多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗一條內(nèi)鏡后更換。如 2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于 20 分鐘，沖洗，干燥后，方可用于病人診療。消毒后，用水徹底洗殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水 徹底沖洗殘留消毒液，干燥備用。 全心全意為患者服務(wù)，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的問題。 二、 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每周舉行一次，由科主任召集，以科內(nèi)每人進行業(yè)務(wù)講座，以幻燈片形式進行。督促檢查醫(yī)護人員對病人在入院、住院、出院過程中的健康教育工作。 （四）隨訪 內(nèi)容： 包括 了解 患者 出院后的治 療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo) 患者 如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo) 等 。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。 四 、針對不同疾病制定相應(yīng)的健康知識手冊 ,交給病人及家屬 ,以便出院后進一步閱讀和掌握。 未經(jīng)患者許可、授權(quán)，不得將其疾病及相關(guān)隱私信息傳播給他人。私人活動是一切個人的、與公共利益無關(guān)的活動，如日常生活、社會交往、夫妻之間的兩性生活、婚外性關(guān)系等等。 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。 新入院患者， 48 小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 2 次主任醫(yī)師 (或副主任醫(yī)師 )查房記錄，并加以注明。 四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。 日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 3）實施轉(zhuǎn)院過程： a、途中陪同醫(yī)師應(yīng)盡職盡責(zé)以確?；颊甙踩? 轉(zhuǎn)院事宜的安排： 1）主管醫(yī)師負責(zé)書寫患者病情摘要，并記錄在病歷中。 符合條件的轉(zhuǎn)院患者轉(zhuǎn)院前需經(jīng)科主任同意，報醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處分管領(lǐng)導(dǎo)審批備案，并協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜。 醫(yī)保規(guī)定的其它可轉(zhuǎn)院情況。 十九 .住院患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 一、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。 （ 1）科室經(jīng)科內(nèi)討論后向醫(yī)務(wù)科、護理部推薦高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格人員。 七、不良事件報告 及處理 流程 電子病歷的“上報卡”模塊 有《不良事件報告表》，按表格要求填寫相關(guān)內(nèi)容 并上傳，相關(guān)職能部門 根據(jù)事件內(nèi)容 進行討論、處理、提出改進意見或整改方案，對于重大不良事件提交院部討論并決定處理意見。 1 因 工 務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害 。 危急值報告事件：醫(yī)技科室未按規(guī)定及時溝通臨床科室、臨床科室接到報告后未及時處理等。 治療、檢查或手術(shù)后異物留置病人體內(nèi) 。不良事件可分為 兩 類，一類是可預(yù)防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯 或設(shè)備故障造成的傷害；另一類是不可預(yù)防的不良事件 ，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向 值班護士說明去向及聯(lián)系方法。 三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 科室應(yīng)對患者 長時間住院的原因進行討論和分析，由醫(yī)師進行記錄。 二 、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。邀請外院醫(yī)師會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù) 處 同意并與被邀醫(yī)務(wù) 處 聯(lián)系。會診后要填寫會診記錄。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。 二、會診由科主任或主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。 四、醫(yī)院輸血管理委員會應(yīng)對輸血不良反應(yīng)進行定期分析，制定對策，不斷提高臨床輸血安全水平。如出現(xiàn)輸 血反應(yīng)等情況，應(yīng)詳細記入病程錄 。 輸血申請單由輸血科存檔保管，輸血會診單隨病歷保存。 七 .臨床用血申請、登記制度 臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請單（包括血漿），標(biāo)明輸血適應(yīng)癥，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，報輸血科備血，并在病程記錄中注明用血理由。 二、檢驗科檢查出的結(jié)果為 “ 危急值 ” ，立即復(fù)查并檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操 作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認標(biāo)本采集是否符合要求；詢問申請醫(yī)師該結(jié)果是否與病情相符；必要時重新采集標(biāo)本進行檢測。 “優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序如下： （ 1）科室必須對所有 急危重癥 病人實行 24 小時應(yīng)診制和首診負責(zé)制。 輸血治療 及血制品 知情同意書，患者需要 上述治療 時，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交代輸血知情內(nèi)容并簽字。 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。 醫(yī)師對接診 的每位患者都應(yīng)進行病情評估。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患 者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。 三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、 分級護理制度以及報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后 48 小時內(nèi)進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。 四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。重點加強入院時急危重患者的病情評估、住院病人再評估、出院前評估。及時調(diào)整治療方案。 有創(chuàng)性診斷、治療操作的知情同意書，如 胸穿、腰穿、腹穿 、胸腔閉式引流術(shù) 和骨穿等，要由主管醫(yī)生或值班醫(yī)生交代知情同意內(nèi)容 并簽字 。 （ 2）對于 急危重癥患者 ，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情及時作出正確處理及治療。確 認危急值后，立即電話報告臨床科室檢驗結(jié)果，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、 住院 號、科室 及 床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人等項目。平診輸血需提前一天報輸血科（急診、搶救可當(dāng)天用血）。 每次輸血前都必須執(zhí)行輸血申請制度。 八 .輸血不良反應(yīng)處理及回報制度 輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生的不良反應(yīng)。 九 .三級醫(yī)師查房制度 一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師 (或副主任醫(yī)師 )、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治 意見，并做出明確的指示。 三、主管醫(yī)師須 事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。 五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。 十二 .危重患者搶救制度 一、制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修 。 三 、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 四、住院時間超過 30 天患者專項管理登記本記錄的內(nèi)容主要包括以下幾項： 患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、長時間住院原因、過度診療現(xiàn)象是否存在、服務(wù)流程是否合理。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。 二、不良事件報告的意義 通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全。 手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。 1醫(yī)護安全事件：包 括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。 1 院內(nèi)感染 相關(guān)事件：可疑特殊感染、嚴重院內(nèi)感染。 八、不良事件報告的獎懲措施 對主動、及時上報不良事件的人員，科室 及醫(yī)院 將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴重不良事件但隱瞞不報的個 人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事個人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟處罰。 （ 2）醫(yī)務(wù)處、護理部對臨床醫(yī)護人員提交的資格授權(quán)申請進行審查，結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。 本科治療不能滿足 ,需要到專科科室進行治療者，如病人出現(xiàn)血糖控制不理想，需轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療。 超出本院檢查條件的患者可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 特殊患者（包括門診患者）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員申請，填寫轉(zhuǎn)院病歷，科主任同意簽字后，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，涉及醫(yī)保病 人應(yīng)根據(jù)醫(yī)保 相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2）確定轉(zhuǎn)運過程中的基本措施： a、危重病人生命體征的維持：需配備必要的醫(yī)療設(shè)備及搶救設(shè)備，如呼吸器、搶救箱等。 b、途中如遇特殊意外突發(fā)事件，應(yīng)以保護患者生命安全為首要任務(wù)，在現(xiàn)有條件下立即予以實施救護，同時聯(lián)系最近醫(yī)院求得救助。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政 (務(wù) )科提交總結(jié)報告，醫(yī)政務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全 面開展。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 二十二 .保護病人隱私制度 一、范圍 本制度 是醫(yī)護人員在為病人診治過程中遇到與隱私有關(guān)或影響病人精神心理的情況時所遵循的制度 。私人空間也稱為私人領(lǐng)域，是指個人的隱秘范圍，如身體的隱秘部位、個人居所、旅客行李、學(xué)生書包、日記、通信等。 未經(jīng)患者允許，不準(zhǔn)任何無關(guān)人員參與其病案的討論或會診。 五 、科室建立出院登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話，以便進行隨訪和指導(dǎo)，同時將科室的電話留給患者，有事隨時可以聯(lián)系。 五、患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達出院醫(yī)囑，并與護士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。 （五） 負責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護士長和 患者 住院期間的主管醫(yī)師負責(zé)。 二、每月召開醫(yī)患（或家屬 ）座談會或咨詢會，根據(jù)住院病人情況選定時間由醫(yī)生或護士集中講解，內(nèi)容帶有普遍性，如個人衛(wèi)生，公共衛(wèi)生，飲食衛(wèi)生，呼吸系統(tǒng)疾病的家庭護理、自我護理、常用藥物的作用等。時間定于每周二下午 4： 005:30。 協(xié)調(diào)好于各科 室的關(guān)系，多檢查病人為醫(yī)院創(chuàng)效益。注水瓶內(nèi)的用水為無菌水，每天更換。 三十 .纖維支氣管鏡 的清洗及消毒規(guī)程 內(nèi)鏡的清洗和消毒必須遵照“四槽五步”原則進行，即：水洗 酶洗 水洗 戊二醛 水洗；（水為流動清水），其具體清洗步驟： 第一步 水洗 （一） 將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)： 在流動水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈； 取下活檢入口閥門，吸引器按鈕和送氣按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的引器管道，刷洗時必須兩頭見刷頭，并吸凈刷頭上的污 物； 安裝全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道； 全管道灌流器按 50 毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道； 用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。 第三步 清洗 （一） 多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，一去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面。 （六） 當(dāng)日不再繼續(xù)使用的支氣管鏡采用 2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒 至 30 分鐘。 （ 2） 支氣管 鏡清洗與消毒 規(guī)程：每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)程清洗消毒 。正常小于 500cfu/ml；物表及醫(yī)護人員手每月生物學(xué)監(jiān)測一次，正常菌落總數(shù)小于 10 個 /ml；并不得檢出金葡菌、溶血性鏈球菌等。 程序： ①提前 15分鐘上