【正文】 可使用人員名單 :魏希強(qiáng)、朱純?nèi)?、楊玉蓮、孫偉、周磊、陸民、丁靜、王天翔。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施 ?？咕幬锖侠響?yīng)用情況作為綜合目標(biāo)考核以及醫(yī)務(wù)人員晉升、評(píng)先、評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo) 。 肺功能室內(nèi)各種儀器設(shè)備的保管和在登記。 分析評(píng)估肺功能檢查結(jié)果，簽發(fā)報(bào)告。 四、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇有疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師共同研究解決。全部檢查結(jié)束后將各種物品歸位。 ⑤協(xié)助病人擺好臥位，一般采用平臥位，兩腿自然伸直，取下假牙妥善保管。支氣管鏡的檢查治療能否順利進(jìn)行與護(hù)士能否認(rèn)真清洗、維修、消毒與及時(shí)供應(yīng)有著密切的聯(lián)系，故護(hù)士應(yīng)有高度工作責(zé)任感，認(rèn) 真對(duì)所有器材及時(shí)清洗、消毒，確保各種物品處于能用狀態(tài)。 E、 支氣管 鏡操作室空氣每天消毒一次（消毒機(jī)定時(shí)設(shè)定） ，每月監(jiān)測(cè)一次。 三十一 .支氣管 鏡室作業(yè)程序 操作規(guī)程： （ 1） 支氣管 鏡的操作規(guī)程 ： 每例按操作規(guī)程操作 。 （五） 需要消毒內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時(shí)，必須浸泡10 小時(shí)。 （四） 多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗一條內(nèi)鏡后更換。如 2%堿性戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于 20 分鐘，沖洗，干燥后，方可用于病人診療。消毒后，用水徹底洗殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水 徹底沖洗殘留消毒液，干燥備用。 全心全意為患者服務(wù)，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的問題。 二、 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每周舉行一次，由科主任召集，以科內(nèi)每人進(jìn)行業(yè)務(wù)講座，以幻燈片形式進(jìn)行。督促檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人在入院、住院、出院過程中的健康教育工作。 （四）隨訪 內(nèi)容： 包括 了解 患者 出院后的治 療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo) 患者 如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo) 等 。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。 四 、針對(duì)不同疾病制定相應(yīng)的健康知識(shí)手冊(cè) ,交給病人及家屬 ,以便出院后進(jìn)一步閱讀和掌握。 未經(jīng)患者許可、授權(quán)，不得將其疾病及相關(guān)隱私信息傳播給他人。私人活動(dòng)是一切個(gè)人的、與公共利益無關(guān)的活動(dòng)，如日常生活、社會(huì)交往、夫妻之間的兩性生活、婚外性關(guān)系等等。 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。 新入院患者， 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 2 次主任醫(yī)師 (或副主任醫(yī)師 )查房記錄，并加以注明。 四級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。 日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 3）實(shí)施轉(zhuǎn)院過程： a、途中陪同醫(yī)師應(yīng)盡職盡責(zé)以確?；颊甙踩?。 轉(zhuǎn)院事宜的安排： 1）主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫患者病情摘要，并記錄在病歷中。 符合條件的轉(zhuǎn)院患者轉(zhuǎn)院前需經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處分管領(lǐng)導(dǎo)審批備案，并協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜。 醫(yī)保規(guī)定的其它可轉(zhuǎn)院情況。 十九 .住院患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 一、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。 （ 1）科室經(jīng)科內(nèi)討論后向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部推薦高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格人員。 七、不良事件報(bào)告 及處理 流程 電子病歷的“上報(bào)卡”模塊 有《不良事件報(bào)告表》，按表格要求填寫相關(guān)內(nèi)容 并上傳，相關(guān)職能部門 根據(jù)事件內(nèi)容 進(jìn)行討論、處理、提出改進(jìn)意見或整改方案，對(duì)于重大不良事件提交院部討論并決定處理意見。 1 因 工 務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害 。 危急值報(bào)告事件：醫(yī)技科室未按規(guī)定及時(shí)溝通臨床科室、臨床科室接到報(bào)告后未及時(shí)處理等。 治療、檢查或手術(shù)后異物留置病人體內(nèi) 。不良事件可分為 兩 類，一類是可預(yù)防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯(cuò) 或設(shè)備故障造成的傷害；另一類是不可預(yù)防的不良事件 ，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向 值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。 三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 科室應(yīng)對(duì)患者 長時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論和分析，由醫(yī)師進(jìn)行記錄。 二 、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù) 處 同意并與被邀醫(yī)務(wù) 處 聯(lián)系。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。 二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。 四、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行定期分析，制定對(duì)策，不斷提高臨床輸血安全水平。如出現(xiàn)輸 血反應(yīng)等情況，應(yīng)詳細(xì)記入病程錄 。 輸血申請(qǐng)單由輸血科存檔保管，輸血會(huì)診單隨病歷保存。 七 .臨床用血申請(qǐng)、登記制度 臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請(qǐng)單（包括血漿），標(biāo)明輸血適應(yīng)癥，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，報(bào)輸血科備血，并在病程記錄中注明用血理由。 二、檢驗(yàn)科檢查出的結(jié)果為 “ 危急值 ” ，立即復(fù)查并檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操 作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認(rèn)標(biāo)本采集是否符合要求；詢問申請(qǐng)醫(yī)師該結(jié)果是否與病情相符；必要時(shí)重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。 “優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序如下： （ 1）科室必須對(duì)所有 急危重癥 病人實(shí)行 24 小時(shí)應(yīng)診制和首診負(fù)責(zé)制。 輸血治療 及血制品 知情同意書，患者需要 上述治療 時(shí)，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交代輸血知情內(nèi)容并簽字。 對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。 醫(yī)師對(duì)接診 的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患 者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。 三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、 分級(jí)護(hù)理制度以及報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，并有死者親屬同意簽字。 四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。重點(diǎn)加強(qiáng)入院時(shí)急危重患者的病情評(píng)估、住院病人再評(píng)估、出院前評(píng)估。及時(shí)調(diào)整治療方案。 有創(chuàng)性診斷、治療操作的知情同意書，如 胸穿、腰穿、腹穿 、胸腔閉式引流術(shù) 和骨穿等，要由主管醫(yī)生或值班醫(yī)生交代知情同意內(nèi)容 并簽字 。 （ 2）對(duì)于 急危重癥患者 ，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)作出正確處理及治療。確 認(rèn)危急值后，立即電話報(bào)告臨床科室檢驗(yàn)結(jié)果，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、 住院 號(hào)、科室 及 床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人等項(xiàng)目。平診輸血需提前一天報(bào)輸血科（急診、搶救可當(dāng)天用血）。 每次輸血前都必須執(zhí)行輸血申請(qǐng)制度。 八 .輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生的不良反應(yīng)。 九 .三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師 (或副主任醫(yī)師 )、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治 意見，并做出明確的指示。 三、主管醫(yī)師須 事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。 五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。 十二 .危重患者搶救制度 一、制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修 。 三 、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 四、住院時(shí)間超過 30 天患者專項(xiàng)管理登記本記錄的內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)： 患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、長時(shí)間住院原因、過度診療現(xiàn)象是否存在、服務(wù)流程是否合理。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。 二、不良事件報(bào)告的意義 通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障病人安全。 手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。 1醫(yī)護(hù)安全事件：包 括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。 1 院內(nèi)感染 相關(guān)事件：可疑特殊感染、嚴(yán)重院內(nèi)感染。 八、不良事件報(bào)告的獎(jiǎng)懲措施 對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員，科室 及醫(yī)院 將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的個(gè) 人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。 （ 2）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員提交的資格授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審查，結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。 本科治療不能滿足 ,需要到專科科室進(jìn)行治療者，如病人出現(xiàn)血糖控制不理想，需轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療。 超出本院檢查條件的患者可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 特殊患者（包括門診患者）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員申請(qǐng)，填寫轉(zhuǎn)院病歷，科主任同意簽字后，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，涉及醫(yī)保病 人應(yīng)根據(jù)醫(yī)保 相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2）確定轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的基本措施： a、危重病人生命體征的維持：需配備必要的醫(yī)療設(shè)備及搶救設(shè)備，如呼吸器、搶救箱等。 b、途中如遇特殊意外突發(fā)事件，應(yīng)以保護(hù)患者生命安全為首要任務(wù)，在現(xiàn)有條件下立即予以實(shí)施救護(hù)，同時(shí)聯(lián)系最近醫(yī)院求得救助。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政 (務(wù) )科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全 面開展。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 二十二 .保護(hù)病人隱私制度 一、范圍 本制度 是醫(yī)護(hù)人員在為病人診治過程中遇到與隱私有關(guān)或影響病人精神心理的情況時(shí)所遵循的制度 。私人空間也稱為私人領(lǐng)域，是指?jìng)€(gè)人的隱秘范圍，如身體的隱秘部位、個(gè)人居所、旅客行李、學(xué)生書包、日記、通信等。 未經(jīng)患者允許，不準(zhǔn)任何無關(guān)人員參與其病案的討論或會(huì)診。 五 、科室建立出院登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話，以便進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，同時(shí)將科室的電話留給患者，有事隨時(shí)可以聯(lián)系。 五、患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。 （五） 負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長和 患者 住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。 二、每月召開醫(yī)患（或家屬 ）座談會(huì)或咨詢會(huì)，根據(jù)住院病人情況選定時(shí)間由醫(yī)生或護(hù)士集中講解，內(nèi)容帶有普遍性，如個(gè)人衛(wèi)生，公共衛(wèi)生，飲食衛(wèi)生，呼吸系統(tǒng)疾病的家庭護(hù)理、自我護(hù)理、常用藥物的作用等。時(shí)間定于每周二下午 4： 005:30。 協(xié)調(diào)好于各科 室的關(guān)系，多檢查病人為醫(yī)院創(chuàng)效益。注水瓶內(nèi)的用水為無菌水，每天更換。 三十 .纖維支氣管鏡 的清洗及消毒規(guī)程 內(nèi)鏡的清洗和消毒必須遵照“四槽五步”原則進(jìn)行，即：水洗 酶洗 水洗 戊二醛 水洗；（水為流動(dòng)清水），其具體清洗步驟： 第一步 水洗 （一） 將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)： 在流動(dòng)水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗干凈； 取下活檢入口閥門，吸引器按鈕和送氣按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的引器管道，刷洗時(shí)必須兩頭見刷頭，并吸凈刷頭上的污 物； 安裝全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道； 全管道灌流器按 50 毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道； 用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。 第三步 清洗 （一） 多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，一去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡的外表面。 （六） 當(dāng)日不再繼續(xù)使用的支氣管鏡采用 2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長消毒 至 30 分鐘。 （ 2） 支氣管 鏡清洗與消毒 規(guī)程：每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)程清洗消毒 。正常小于 500cfu/ml；物表及醫(yī)護(hù)人員手每月生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，正常菌落總數(shù)小于 10 個(gè) /ml；并不得檢出金葡菌、溶血性鏈球菌等。 程序： ①提前 15分鐘上