【正文】 市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心于 下一季度第一個(gè)月 30 日前報(bào)省聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心 ，同時(shí)反饋到縣（市、區(qū)）篩查管理辦公室 。 ③ 復(fù) 篩 人數(shù)中“本院復(fù) 篩 數(shù)”指在本院出生、初篩未通過(guò)的 新生兒 復(fù) 篩 人數(shù)；“外院復(fù) 篩 數(shù)”指在外院初篩未通過(guò)轉(zhuǎn)入本院復(fù) 篩 人數(shù)。 ⑤ .診斷結(jié)果請(qǐng)注明左／右耳及疾病名稱(chēng)。 ⒊父母是否近親結(jié)婚：否、是 若是，請(qǐng)說(shuō)明血緣關(guān)系： 。 14 附件 25： 山東省兒童聽(tīng)力診斷報(bào)告單 姓名： 性別： 出生： 年 月 日； 年齡： 歲 月 日 小時(shí) 父親姓名： 母親姓名： 家庭住址 ： 郵編： 聯(lián)系電話： 耳鼻喉科體檢結(jié)果： 聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果： 診斷： 建議： 診斷醫(yī)師簽名： 年 月 日 15 16 附件 26： 山東省聽(tīng)力障礙 兒童個(gè)案登記表 一、一般情況 姓名： 性別： 民族 出生日期： 年 月 日；年齡： 歲 月 天 小時(shí) 家庭住址： 郵編： 聯(lián)系電話： 父親姓名： 年齡： 歲 職業(yè)： 母親姓名： 年齡： 歲 職業(yè)： 二、篩查方法： 篩查時(shí)間： 年 月 日 三、篩查結(jié)果： ⒈左耳未通過(guò) ⒉右耳未通過(guò) ⒊雙耳均未通過(guò) 四、個(gè)人情況： ⒈出生情況：第 胎，第 產(chǎn)，出生體重 （ Kg），單胎／雙胎／多胎 ⒉分娩方式：順產(chǎn)／早產(chǎn)／足月產(chǎn)／過(guò)期產(chǎn)／負(fù)壓吸引／產(chǎn)紺／剖宮產(chǎn) ⒊出生缺陷：無(wú)、有（詳述） ⒋胎兒窘迫：無(wú)、有 Apgar 評(píng)分 1 分鐘 5 分鐘 ⒌產(chǎn)傷：無(wú)、有（產(chǎn)傷部位） ⒍羊水：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 ⒎異常分娩：無(wú) 臀位 臍帶繞頸 胎膜早破 ⒏頭顱、五官畸形：無(wú)、有（畸形部位） ⒐出生后感染：無(wú) 有 病因 病程 ⒑出生后患?。簾o(wú) 有 病因 病程 ⒒頭部外傷史：無(wú)、有 ⒓耳毒性藥物應(yīng)用史：（如氨基糖類(lèi)：鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素和 /或利尿劑）無(wú)、有 藥名 劑量 療程 ⒔中耳炎史：無(wú)、有 17 ⒕ NICU 搶救：無(wú)、有 原因 持續(xù)時(shí)間 ⒖呼吸機(jī)使用：無(wú)、有 ；持續(xù)時(shí)間： ⒗對(duì)外界聲音和其他感官刺激的反應(yīng)：⑴靈敏 ⑵遲鈍 五、母親妊娠情況： ⒈妊娠 年齡： 歲 ⒉流產(chǎn)史：無(wú) 有（流產(chǎn)時(shí)間 流產(chǎn)原因 ） 流產(chǎn)方式：自然流產(chǎn) 藥物流產(chǎn) 人工流產(chǎn) ⒊妊娠期病毒感染史：⑴無(wú) ⑵風(fēng)疹 ⑶巨細(xì)胞病毒 ⑷皰疹 ⑸弓形體 ⑹其它 。 11 附件 22B： 山東省新生兒聽(tīng)力篩查登記表（復(fù)篩） 復(fù)篩 日期 母親 姓名 新生兒（兒童）姓名 出生 日期 性別 住院號(hào)／門(mén)診號(hào) 產(chǎn)婦情況 新生兒情況 復(fù)篩 方法 復(fù)篩結(jié)果 聯(lián) 系 電話 通過(guò) 未通過(guò) 左耳 右耳 填表說(shuō)明： ① .此 表由各篩查機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，用于統(tǒng)計(jì)本院復(fù)篩兒童情況。 篩查技術(shù)人員 簽名： 年 月 日 ９ 附件 21B 山東省新生兒聽(tīng)力篩查知情 拒 篩書(shū) 母親姓名 新生兒性別 出生日期 住院病歷號(hào) 新生兒聽(tīng)力 篩查是根據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對(duì)嚴(yán)重危害新生兒健康的 先天性、遺傳性疾病實(shí)施的專(zhuān)項(xiàng)檢查。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要將質(zhì)量管理作為衡量醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)能否開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查 和診治 技術(shù)服務(wù)的依據(jù)。省級(jí)篩查質(zhì)量管理中心對(duì)上報(bào)信息匯總、統(tǒng)計(jì)、分析后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) 。 ㈣ 康復(fù)。 ㈡ 干預(yù) 。 二 、聽(tīng)力障礙診治技術(shù)流程 ㈠ 診斷 未 通過(guò)的新生兒應(yīng)當(dāng)在出生 3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行診斷。 ，應(yīng)當(dāng)告知新生兒監(jiān)護(hù)人在 42天 內(nèi)將新生兒轉(zhuǎn)診到有條件的篩查機(jī)構(gòu) 3 完成聽(tīng)力篩查。 1 附件 2 山東省 新生兒聽(tīng)力篩查 和診治 技術(shù)規(guī)范 新生兒聽(tīng)力篩查是早期發(fā)現(xiàn)新生兒聽(tīng)力障礙，開(kāi)展早期診斷和早期干預(yù)的有效措施，是減少聽(tīng)力障礙對(duì)語(yǔ)言發(fā)育和其他神經(jīng)精神發(fā)育的影響，促進(jìn)兒童健康發(fā)展的有力保障。 。 NICU患兒 應(yīng)當(dāng)直接轉(zhuǎn)診到聽(tīng)力障礙診治機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診和隨訪。對(duì)確診為永久性聽(tīng)力障礙的患兒應(yīng)當(dāng)在出生后 6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)和聽(tīng)力學(xué)干預(yù) 。 ，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。 四、 質(zhì)量控制 ㈠ 篩查機(jī)構(gòu)、診治機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《山東省新生兒聽(tīng)力篩查 和診治 技術(shù)規(guī)范》的要求開(kāi)展工作。 7 附件： 知情 同意 書(shū) 聽(tīng)力篩查登記表 （初篩） （復(fù)篩） （復(fù)查）報(bào)告單 轉(zhuǎn)診單 兒童 聽(tīng)力診斷報(bào)告單 個(gè)案登記表 新生兒 聽(tīng)力篩查季報(bào)表 復(fù)篩未通過(guò)兒童 月 報(bào)表 兒童 診斷情況 季 報(bào) 表 ８ 附件 21A 山東省新生兒聽(tīng)力篩查知情 同意 書(shū) 母親姓名 新生兒性別 出生日期 住院病歷號(hào) 新生兒聽(tīng)力 篩查是根據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對(duì)嚴(yán)重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病實(shí)施的專(zhuān)項(xiàng)檢查。目前主要采用的新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)有耳聲發(fā)射和自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)等技術(shù)。 ② .產(chǎn)婦情況和新生兒情況欄：若正常的填寫(xiě)“正?！?，若有高危因素應(yīng)填寫(xiě)具體高危因素名稱(chēng)。若有感染，感染時(shí)孕 周。 七、聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果： 18 八、診斷結(jié)果： 九、診斷醫(yī)師簽名： 十、診斷機(jī)構(gòu)： 填表說(shuō)明： ① .本表由診斷機(jī)構(gòu)填寫(xiě)接診的所有篩查未通過(guò)兒童的診斷情況，按月上報(bào)。 19 附件 27： 山東省聽(tīng)力篩查疑難病例轉(zhuǎn)診單 姓名 性別 出生日期 年齡 電話 地址 初篩結(jié)果 初篩方法 初篩日期 復(fù)篩結(jié)果 復(fù)篩方法 復(fù)篩日期 初步診斷情況 轉(zhuǎn)診至山東省新生兒聽(tīng)力診治機(jī)構(gòu)。 21 附件 29： 山東省復(fù)篩未通過(guò)兒童情況 月 報(bào)表 填表單位（章）：