【正文】 后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩解，行雙側深、淺叢阻滯，容易出現(xiàn)以上并發(fā)癥，因此，原則上應避免同時行雙側深、淺叢阻滯，尤其是三點法(CCC4阻滯)。局麻藥內(nèi)加入1∶20萬腎上腺素，可延長麻醉藥效，減低毒性，減少出血和預防血壓下降，羅哌卡因可不加腎上腺素。每點注藥3～4ml。③測定基礎血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通道。阻滯前、后應進行兩肺聽診對比，患側呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。注意事項同頸叢神經(jīng)阻滯。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動脈夾角20度，緩慢進針，直到有筋膜落空感，針頭隨動脈搏動擺動或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥20～40ml?；颊呷フ砥脚P，頭偏向對側，患側肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。 當需要延長麻醉時間或因向上平面不足時，可經(jīng)硬膜外導管給藥，首次5～10ml即可，以后可分次追加4～6ml。取下硬膜外針芯，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進針，當蛛網(wǎng)膜穿過時有明顯落空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。3～%。 5分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人。②定位：在尾椎骨上方3～4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。[2] 麻醉前準備：同硬膜外麻醉。 ⑤尿潴留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復較晚或術后疼痛所致。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學藥物刺激或感染所致。[4]、意外與并發(fā)癥的預防及處理 其方法是根據(jù)體位調節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運動神經(jīng)麻痹情況來進行。也可使用側入穿刺法，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對準棘突間孔方向進針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。兩側髂嵴最高點的連線與脊柱相交處相當于腰3～4棘突間隙或腰4棘突。①體位：取側臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術臺邊緣并與手術臺平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。 但麻醉管理不能忽視，應備麻醉機及急救用品。(2)注意事項 （Guedel在仔細觀察了乙醚誘導的病人反應后擬定麻醉的“分期”或“級”，現(xiàn)代麻醉藥的誘導非常迅速，以至于所描述的各個階級(期)通常不可截然分開的。全身麻醉有利于維持呼吸道通暢，保證氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保證確切的鎮(zhèn)痛及肌松，還能行術后鎮(zhèn)痛（PCEA），兩種方法的聯(lián)合應用可以優(yōu)勢互補，近幾年來，臨床已廣泛應用。在吸入麻醉的基礎上輔以靜脈麻醉藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。 ①全麻器械：a、麻醉環(huán)路：體重＜10kg兒童，選用半緊閉麻醉機或T型管系統(tǒng)（見附注）；體重＞10kg兒童可應用循環(huán)緊閉麻醉機，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。 ①氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮2mg/kg靜注，維持10～15min，%溶液靜滴維持。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：誘導量芬太尼8～10ug／kg，維持量10ug／（kg/h），可持續(xù)或間斷靜注。[7] 全麻監(jiān)測 a、基本監(jiān)測項目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。 [1] 除門診短小手術等實施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實施。 （一）全麻分類和全麻藥物 遇有意外情況及時處理，并請示上級醫(yī)師。 密切觀察病人術中變化并對可能發(fā)生的情況在應急措施上和預防上提出主導意見，與副麻互相協(xié)作進行處理。擔任一部分病情觀察與監(jiān)測工作，必要時與巡回護士配合進行治療急救工作。 臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復合應用，取長補短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。[2] 復合麻醉時，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點，病情和手術要求，合理選擇麻醉藥物。 ②基礎麻醉：主要用于不合作的小兒，常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基礎麻醉加局麻下完成短小手術，可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mg／～／kg復合肌注，／kg肌注。為輔助局麻和阻滯麻醉，可用羥丁酸鈉50mg/kg，或氯胺酮1～2mg/kg靜注，或異丙酚2～4mg/kg/h持續(xù)靜注，但要注意給氧，監(jiān)測呼吸和SpO2的變化。需常規(guī)給氧,監(jiān)測SpO2。安氟醚應用最廣，異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化，也不增加顱內(nèi)壓，是顱腦手術較好的麻醉藥之一。③肌松藥：～1mg/kg(氣管插管)，～,作用維持40min左右,追加量為初量的1/3～1/2。單獨應用時劑量稍偏大，兩藥合用時，均應減量。③安定+氯胺酮+肌松藥 （3）.麻醉維持：當病人處于足夠的麻醉深度時就進入維持期，重點是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調控麻醉深度。 新鮮氣流量=2～分鐘通氣量時可基本消除重復吸入,改良Ayre’s法可用于嬰兒開胸手術。 e、長時間機械通氣需監(jiān)測動脈血氣，根據(jù)結果調整呼吸參數(shù)。拔管后體位取側俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側，以防誤吸。以靜脈復合麻醉為主，補充吸入N2O、安氟醚、異氟醚、七氟醚或地氟醚維持麻醉，是目前國內(nèi)常用的方法之一。全身麻醉復合硬膜外麻醉： 胸內(nèi)手術，如食道、肺、縱膈。（1）操作常規(guī) 有硬膜外麻醉禁忌癥者不適合選用。：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運動功能暫時消失，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。 ①術前禁食、禁水6小時。③穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側至腋后線，然后檢查腰穿針與針芯是否匹配。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mg iv， iv。 由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應及阻滯不全，在成人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會陰、下肢手術仍有應用價值。[3] 操作 ： 3～%。 ①麻醉前準備及體位同硬膜外麻醉。 ②備齊麻醉機、氧氣、氣管插管用具及急救