事故事件調(diào)查分析及系統(tǒng)錄入-免費閱讀
【正文】 ” “我不能證明，但一定是這樣的” “這個問題我們看到過，發(fā)生的肯定是同樣原因造成的” 總之：不要把個人的信念當(dāng)做客觀的事實 事件上報及調(diào)查 要避免的思維方式是什么？ 第 47 頁 WHYTREE工作流程 準(zhǔn)備一項 非常規(guī) 作業(yè) 收集證據(jù) 整理原因樹 確定措施 成功啦 描述定義故障 篩選 假設(shè) 核實 確定根本原因 事件上報及調(diào)查 事故調(diào)查報告 第 48 頁 提 綱 一、總則 二、 術(shù)語與定義 三、事件調(diào)查及上報 流程 四、 WHYTREE的使用方法 五、系統(tǒng)錄入 六、目前存在的問題 第 49 頁 WHYTREE分析方法是 一種有系統(tǒng)的 , 按部就班的利用信息 ,將事件由因果關(guān)系找出根本原因的分析方法。 ?對 WHY TREE 進(jìn)行整理： ?去掉重復(fù)的枝 ?必要時要移動一整個分枝 事件上報及調(diào)查 整理 WHYTREE 第 45 頁 ?提出針對事故的物理的、人的和系統(tǒng)的根本原因的改正措施和預(yù)防措施。 ?事件統(tǒng)計、分析 ： 由安全管理部門負(fù)責(zé)全部事件的統(tǒng)計與分析。 定義與術(shù)語 第 16 頁 其他事件 不屬于上述五類事件，但又造成財產(chǎn)損失、對環(huán)境或生產(chǎn)造成不利影響的沒有達(dá)到一般 C級事故的意外情況。 定義與術(shù)語 第 11 頁 人員傷害事件 是指員工在工作時發(fā)生傷害的意外情況，按輕重程度劃分為： 急救箱事件、醫(yī)療事件、限工事件。 ? 急救（箱）事件： 僅需一般性處理，不需其它專業(yè)醫(yī)療治理的情況。 定義與術(shù)語 第 17 頁 未遂事故 是指極有可能但并沒有實際造成死亡、傷害、職業(yè)病、財產(chǎn)損失或其它后果的意外情況。 事件整改措施落實 ?措施監(jiān)督： 由發(fā)生事件單位的直線領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé) 督促整改和驗證。 ? 糾正措施：消除實際的不一致和不符合因素的行動。 8 事件上報及調(diào)查 事件調(diào)查方法之一 ——WHY TREE 第 50 頁 利用分析樹 why tree 的方法 , 做事件分析 ,并找出 : ?直接因素 ?人為因素 ?管理 因素 25 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY 事件上報及調(diào)查 方法簡介 ?一個工廠最近發(fā)生了一起員工巡檢時摔斷腿的事故。 四、實施步驟 事件上報及調(diào)查 選擇 事故的改正和以及預(yù)防措施 第 46 頁 “這個和那個看上去很像，所以它們肯定是一樣的。 ?具體的證據(jù)： ? 易消失的 (聲音 ,溫度 ,壓力 ,味道 ,煙霧 ,氣候 … ) ? 不易消失的 (化學(xué)品 ,工具 ,設(shè)備 ,機(jī)械 … .) ?人員的證據(jù)（員工、主管、同事、其他目擊者 …… ) ?管理 , 操作系統(tǒng)的證據(jù) (訓(xùn)練 ,規(guī)則 ,程序、記錄 …… ) 事件上報及調(diào)查 確認(rèn)事實 第 41 頁 事故原因分 類 ?直接原因 (物理） ?物料、機(jī)器 ?物理的
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