【正文】 。病理診斷質(zhì)量 10　 　 更換 58,違者如標本、蠟塊丟失丟失,扣2分。,處理好水電,無事故者得3分,有隱患或發(fā)生事故者扣1分。特殊疑難病例除外,但應及時與臨床聯(lián)系。（二）病理診斷 “危急值”報告范圍：冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。事后查找原因。工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前檢查門、窗、水、電、空調(diào)等。：申報省級以上的新技術、新項目，經(jīng)院領導審批后，由醫(yī)務部組織專家論證，再報送上級有關部門審批。，以求盡快解決六、病理科消毒核查制度。4. 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生；每天進行常規(guī)消毒；在進行特殊傳染病檢驗后，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。，如需使用時應專人專柜保管三、病理科生物安全管理制度。、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。，提出整改意見，并持續(xù)改進。912個月各種細胞學制片二、閱讀書籍：《臨床技術操作規(guī)范—病理學分冊》三、考核方法：每季度按《臨床技術操作規(guī)范—病理學分冊》章節(jié)內(nèi)容考核十七、教育培訓制度，組織業(yè)務學習、共同讀片疑難病例會診。：具有承擔專題講座或講課的能力。：具有一定的書面文字能力及口頭表達能力。，初步掌握疑難病例的處理原則和方法。，不得未經(jīng)批準私自休假或中途中止進修。（二）病理技術人員分級授權程序，工作一年以上，經(jīng)細胞涂片考核，成績合格允許涂片制作；，工作三年以上，石蠟及冰凍切片制作一年以上，經(jīng)理論考核合格，實際操作考核，允許進行常規(guī)切片制作；初級技術人員（未取得技士資格證）↓不得從事切片及制片工作通過國家資格考試技士（科室培訓考核） → 不合格↓培訓考核 合格→HE切片制片通過國家資格考試 技師（科室培訓考核）→ 不合格↓培訓考核 合格→HE切片制片及特殊染色工作從事病理技術工作5年以上（科室培訓考核）→ 不合格↓培訓考核 合格→HE切片制片及冰凍制片工作十三、病理診斷與技術人員培訓教育制度與程序 副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師：審核下級醫(yī)師疑難報告，簽發(fā)書中快速冰凍報告，會診外院疑難病例切片。，及時記載臨床反饋的各種信息。，如標本的接收、編號、病理申請單的各項內(nèi)容、標本的質(zhì)量、試劑的品種與質(zhì)量、儀器的運行狀態(tài)、病理診斷結(jié)果核對、質(zhì)控情況等。，做到態(tài)度和藹、熱情誠懇、禮貌待人，避免與病人發(fā)生爭吵。結(jié)合標本巨檢、相關技術檢查結(jié)果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見，清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。必要時應向有關臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。簽發(fā)報告人親筆簽名。常規(guī)切片的優(yōu)良率應≥90%。細胞病理學診斷報告的簽發(fā)有授權，落實到人，抽查達到規(guī)定要求≥90%。，檢查所訂制度及規(guī)范的執(zhí)行情況、報告發(fā)送期限，檢查其對存在問題的整改措施和落實情況。有章可依，落實到人。三、病理科質(zhì)控標準，活檢符合率，細胞學符合率，分析不符合原因，提出改進措施。為此，特制定以下制度：1. 醫(yī)療質(zhì)量管理實行主任負責制。，難以明確診斷的應行科內(nèi)會診或院外會診。6. 細胞學篩查工作由具有資質(zhì)的篩查員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。報告應盡量采用診斷性名稱，如有可能還應說明類型，查見癌細胞時，盡量提示分類。 ，應及時報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織全院大討論，并將討論結(jié)果向業(yè)務副院長報告。（二）科外（院外）會診制度：、單位送檢的病理切片會診，由高級職稱的病理醫(yī)師簽發(fā)會診報告。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。（五）病理診斷復查制度。，才能歸檔。（4）.Ⅳ類：送檢標本過于細小、破碎、固定不當、自溶等，無法做出病理學診斷。（六）登記：各類標本電腦編號登記，并將標本按順序放置在規(guī)定的地方，以備處理及檢查，不得遺失。（二）固定：普通病理檢查標本一般用10%的中性甲醛固定液固定。，切片，蠟塊及申請單長期保存。封固前必須經(jīng)酒精充分脫水、二甲苯透明、濕封。；小標本不得少于3小時。，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在申請單做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊數(shù)，并放入脫水機中。標簽的編號必須與載玻片的編號完全一致。，妥善保存，一般保存至病理學診斷報告書發(fā)出兩周。仔細記錄特殊部位取材情況并嚴格編號區(qū)分，保證取材塊與其病例一致，最后核實總塊數(shù)，予以記錄。7. 診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。3.，并點清塊數(shù)，記錄在交接工作單上，技術員簽收。接收時首先嚴格審查申請單各項填寫必須齊全。，相互促進。，虛心聽取各方意見及建議，及時改進工作。，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。、保養(yǎng)工作。、設備、試劑等的選購工作。、外疑難病例(組織病理學、冷凍切片、細胞病理學及尸檢)的診斷及會診；審核下級醫(yī)師的重要診斷報告，主持并指導科室的學術活動，組織臨床病理討論會。九、發(fā)生火災應急措施，避免疏散中發(fā)生混亂和擁擠，減少傷亡。、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀釋液體，開窗通風。 劇毒藥品的保管，應有專人管理。配制完畢后，應在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標簽，并注明配制日期。定購范圍參照《病理科常用化學試劑目錄》。2. 各種染料試劑應選用分析純以上的級別。2．灘、烤片機放置位置應平穩(wěn)。，檢查液體瓶有無插緊，石蠟必須過濾，每次用完后必須擦拭干凈。，放置各種離心液時必須數(shù)量一致。，保持清潔并遠離熱源。，用右手轉(zhuǎn)動切片機手輪，左手用毛筆托起蠟片進行切片操作。7．顯微鏡不宜直接暴露在陽光的照射之下，以避免物鏡中透鏡脫膠而損壞。2．接通電源，調(diào)節(jié)光源，將檢驗物置于載物臺上，并用壓片夾緊壓兩端。第二章、病理科儀器管理制度及操作規(guī)程一、病理科儀器制度，應首先熟悉其功能方可使用。如要銷毀保存20年以上的資料，需經(jīng)醫(yī)院有關領導批準，并做好記錄。七、病理檔案管理制度（一）資料歸檔制度，資料應及時歸檔。8. 科主任每月應按要求如實準確地及時統(tǒng)計填寫考勤表，如發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。，定期做好設備的清潔保養(yǎng)工作。二、病理科診斷室工作制度，切片數(shù)及申請單所填寫送檢的組織數(shù)是否相符，不符者應立即與技術室取得聯(lián)系。凡各科室需檢癌細胞的分泌物、穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢癌細胞標本的用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。，及時反饋給技術室，以便糾正。如遇診斷書遺失等特殊原因，經(jīng)科主任同意后方可以補發(fā)。，專人保管。五、考勤制度1. 強化工作紀律，增強組織紀律觀念，確保各項工作順利進行。六、進修實習人員管理制度1. 按時上下班，不準遲到早退；上班時間監(jiān)守工作崗位，不準擅離職守。，均必須進行登記，及時清點，分類、歸檔。，胸腹水及痰涂片陰性片不保留外，其余資料都需長期保存。，對無原因損壞儀器設備者修理費由損壞者自負。3．先用低倍接物鏡，并將粗對光螺旋徐徐旋下，及至鏡下目的物出現(xiàn)，再上下轉(zhuǎn)動細對光螺旋至目的物清晰為止。8．接物鏡和接目鏡必須保持清潔，有灰塵時可用軟的鏡頭刷或洗耳球吹氣；沾有污物時必須用擦鏡紙或細綢布輕擦。，一端用鑷子輕輕拉起，應盡可能將切片帶拉直展開，用毛筆將蠟帶從刀口向上挑起，拉下蠟帶，然后輕拖鋪于托盤內(nèi)。，立即拔去電源，通知設備科及時修理。，電源燈及停止鍵燈亮，風機開始轉(zhuǎn)動。 ，檢查試劑量是否足夠。3．灘、烤片機設置的溫度不要隨意更改。3. 配好的試劑應盛于棕色磨口瓶內(nèi)，需冷藏試劑應放置于冰箱內(nèi)備用。2．特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購，并相對固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。7．劇毒類試劑應嚴格限制使用，如需使用時應專人專柜保管。藥品入柜存放和配發(fā)時，要及時登記，并追蹤使用過程。、鹽酸、硫酸、甲醛等，工作人員在搬運、分裝或使用試劑時，做到輕拿輕放，做好防護措施，帶防護鏡及乳膠手套，應立即除去遮擋的皮膚，用大量清水沖洗。、防火等規(guī)定，確保工作人員人身安全和財產(chǎn)安全。，應首先撥打“119”火災報警電話報警，告知對方是哪個單位，哪棟建筑內(nèi)何種物質(zhì)發(fā)生火災。、掌握國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗和技術，指導并主持開展科學研究和技術革新工作，參與本科人員的技術考核工作。，做好討論記錄，擔任一定的科學研究及教學任務，嚴防差錯事故。(副主任技師按分工履行主任技師崗位職責的相應部分)（五）主管技師職責、冷凍切片及涂片制作。（六）技師職責、冷凍切片及涂片制作。，搞好登記、統(tǒng)計工作。、統(tǒng)計工作。，促進其專業(yè)技術提高。3. 核實標本與申請單記錄是否相符。（如脫鈣等）應當向技術組說明并作文字記載。標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術員放入脫水機中。三、病理標本取材與記錄制度1. 取材者應穿戴好手套、口罩。6. 所有標本檢查完畢后必須清潔工作桌面和地面，用紫外線燈消毒半小時。四、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序（一）蠟塊、切片及取材的規(guī)定。，技術人員在制片人欄內(nèi)簽字，并將蠟塊按順序歸檔。有脫鈣、再固定等應在申請單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。，固定后必須流水沖洗。封片時不得有氣泡，不得有樹膠外溢。六、病理標本接收、固定及登記制度（一）收檢標本時必須仔細檢查：（常規(guī)、冷凍、細胞學檢查或其他）；（或送檢單聯(lián)號）和病案號及部位的標簽；同一患者同時取有數(shù)種組織，或同一組織由不同部位取出，是否應分盛容器，分別注明。固定液的量不少于組織體積的35倍，特殊要求除外。七、病理科細胞學檢查工作制度和流程1．收取標本后及時編號、登記，確保申請單、玻片和登記本三者編號的一致。（二）病理診斷書的登記，應及時將診斷意見在登記本上登記。歸檔切片應按序排列，歸檔蠟塊應按序排列編號標簽應朝上，以利查找。原報告單如果遺失，經(jīng)病理科負責人同意后方可補發(fā)。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師以上負責復檢。，一般不予補發(fā)。5臨床病例（臨床病理）討論會應當有記錄，建立專門的討論記錄本，可將討論內(nèi)容全部或摘要歸入病歷內(nèi)。，應考慮到當時對疾病的認知程度、當時的技術條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。 ，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。，陰性結(jié)果并不能否定病變的存在。7. 細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。，統(tǒng)計診斷的符合率，分析原因，制定改進措施。2. 嚴格按照醫(yī)院、科室制訂的規(guī)章制度、操作程序、工作規(guī)程和服務流程工作。，分析原因及改進措施?！杜R床病理操作規(guī)范》提高病理切片質(zhì)量，做到病理切片厚薄均勻，貼附端正、平坦無皺褶、色彩分明、透明清晰、樹膠適量、編寫清楚，定期檢查制片及診斷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題，確保質(zhì)量穩(wěn)