【正文】 使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。 四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任 (急診科主任 )主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 五、以國家利益和個人利益相統(tǒng)一為原則 在醫(yī)療糾紛的調(diào)查、定性、結(jié)論和善后處理的全過程中，始終要堅持國家利益和個人利益相統(tǒng)一的原則，這包括幾個含義： （一） .要注意防止醫(yī)務(wù)人員、科室和醫(yī)院為了個人和本單位的利益而不擇手段 “ 包 丑 ” ，以各種理由來搪塞甚至欺騙病人或家屬； （二） .實行事故責任人或醫(yī)療缺陷行為人要承擔一定經(jīng)濟補償金額的 制度，做到與行為人的個人利益掛鉤，這將會有利于糾紛的處理和防范； （三） .要防止在經(jīng)濟補償問題上，遷就病人或家屬的放棄原則的錯誤做法。 36 二、以醫(yī)學科學理論和臨床實踐為重要依據(jù)的原則 （一） .在醫(yī)療糾紛處理中一定要尊重科學。 （五） .醫(yī)德醫(yī)風不正可使醫(yī)療糾紛復雜化，也可造成不 必要的醫(yī)患糾紛 ， 35 發(fā)生此類情況常與下列因素有關(guān)： 在診治上病人及其家屬出現(xiàn)不同程度的分歧和不滿，如果夾雜醫(yī)務(wù)人員 的低下服務(wù)態(tài)度和錯誤言行，就可激化糾紛； 醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部矛盾和分歧，對病人或家屬進行挑撥搬弄是非， 引起糾紛的激化； 醫(yī)務(wù)人員的行風問題，例如收受紅包、傳銷物品等都會導致病人的誤解和不滿。 （二） .不遵守醫(yī)院規(guī)章制度 遵守醫(yī)院規(guī)章制度是病人及其家屬應(yīng)盡的義務(wù)和職責。在大多數(shù)情況下，出現(xiàn)并發(fā)癥的不良后果與醫(yī)務(wù)人員的失職行為和技術(shù)過失無直接的因果關(guān)系。 2 非 醫(yī) 療 事 故 醫(yī) 患 糾 紛 處 理 規(guī) 定 醫(yī)患糾紛可分為醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛，后者即由醫(yī)療以外的原因引起的糾紛；醫(yī)療糾紛又可分醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛；非醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療過失糾紛統(tǒng)稱為非醫(yī)療事故的醫(yī)患糾 紛。分為三級甲等和乙等醫(yī)療事故兩類。 （二） .要求與措施 設(shè)立感染管理職能機構(gòu)； 執(zhí)行監(jiān)督評價報告制度； 抓好重點部門科室和重點人群、重點環(huán)節(jié)的感染管理； 保證無院內(nèi)感染引起的疾病暴發(fā)流行； 漏報率不超過 20%等。 二、臨床醫(yī)療質(zhì)量保證 （一） .目標 堅持嚴格、嚴謹、嚴密原則，加強 “ 三基 ” 培訓，抓好病案書寫、查房、會診、討論和診療計劃； 臨床醫(yī)護之間與后勤各司其職，密切協(xié)作； 診斷做到正確、及時、全面。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。 十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒 液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。 十、傳染病患者在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。 三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換 ，體溫計用后要用消毒液浸泡。 三、科室安排專家?？崎T診時，要保證普通門診的應(yīng)診。 四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。 三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班本并做 好交班工作，值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記 入值班日 志。這一制度關(guān)系到科 室在一天中醫(yī)療工作的重點及指導性作用。 一、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主診醫(yī)師有權(quán)開相關(guān)醫(yī)療證明文件，但不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。 五、劇毒、麻醉、精神藥品的采購，保管均由醫(yī)院藥劑科按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 二、使用劇毒藥品必須建立健全保管、驗收、領(lǐng)發(fā)，核對等制度，嚴防錯發(fā)，嚴禁與其他藥品混雜。 急會診應(yīng)盡早前往。 急會診必須在 5 分鐘內(nèi)到達。主持人要客觀小結(jié)并認真組織實施。 三、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在當天內(nèi)完成，并寫會診記錄，如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。 1 各 級 醫(yī) 療 人 員 去 向 報 告 制 度 一、科室正、副主任，正、副主任醫(yī)師外出開會、學習、會診及請假等， 必須經(jīng)院長批準，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報告批準登 記后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)，負有專家門診任務(wù)的還應(yīng)向門診部告知。具有處方權(quán)的各級醫(yī)師將本人之簽名和處方章印模留樣于醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科審批書面通知信息科、藥劑科給予處方權(quán)。 五、一般處方 以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。 二、處方一般用蘭黑墨水或碳 素水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。 三、夜間查房 由夜班值班醫(yī)師進行的一次重點巡診和對重危病人進行的連續(xù)查診，通常實行 “ 三 喚制 ” ，當一喚有疑難問題喚請上級醫(yī)師二喚（通常為 主治醫(yī)師）時，應(yīng) 16 及時到位，特別重 大問題應(yīng)請三喚（通常為科主任或主任醫(yī)師），這種 “ 三喚制 ”可在大內(nèi)科或大外科通用，即三喚醫(yī)師可負責大內(nèi)科或大外科幾個病區(qū)的夜班呼喚。 （二） .三級查房制 按規(guī)定，科主任（主任醫(yī)師）查房每周 1～ 2 次，主治醫(yī)師查房每日 1 次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房 2 次。 三、要嚴肅、認真、全面、細致、詳細地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。 一、疑難危重病例討論 （一） .對本科疑難病例必須形成一種進行疑難危重病例討論的制度； （二） .討論會由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加； （三） .由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷，認真進行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案。 三、門診病歷的書寫要求： (一 )、要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。 (2)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。 (6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失 ，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。 (1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的 ICD 編碼。 (6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。 （三）、對肺結(jié)核病人要填寫①肺結(jié)核報告卡②轉(zhuǎn)診卡 (上下三聯(lián)，轉(zhuǎn)診單交病人 )。門診、急診醫(yī)師必須在門診日志上填明傳染病人的詳細信息資料。 二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。 十四、定期召開科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師會議，聽取對醫(yī)療管理工作的意見，了解醫(yī)療工作情況，加強安全醫(yī)療防范和培訓。 七、掌握各科室死亡病例情況。 二、督促檢查全院各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)的落實和執(zhí)行情況： 三、協(xié)調(diào)各科室重大搶救的組織管理工作。目前狀況、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意見（包括責任說明、原因分析、防范整改措施，當事責任人員科室對解決該糾紛的處理建議）提要書面報告。 （二）、醫(yī)療安全報告制度 科室每月向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況。各部門互相配合、各司其職，共同做好醫(yī)學安全教育工作。 醫(yī)務(wù)科具體負責醫(yī)院醫(yī)療安全的日常工作并配備專職人員。 根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，特制訂本辦法。全院性醫(yī)療安全意識教育由醫(yī)務(wù)科負責 1 年 2 次，衛(wèi)技人員聽課率達到 90%。 三、登記報告制度 (一 )、醫(yī)療事故爭議登記制度 各科有專人記錄登記，并有簽名和時間 (實行登記人和科室負責人雙簽名 )。 （二）、醫(yī)務(wù)科受理投訴后，要做必要的核實、調(diào)查，告知當事醫(yī)務(wù)人員和科室 。 （六）、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對患方不能復印的醫(yī)療文書，對疑似引起不良后果的輸液、輸血、注射、藥物等物品，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，由醫(yī)務(wù)科負責保管。發(fā)觀醫(yī)療事故、差錯、缺 陷及時組織有關(guān)科室進行討論。 十一、組織實施臨時性院外醫(yī)療工作 (院外重大搶救、貧困地區(qū)醫(yī)療支援 )。 十九、加強與兄弟醫(yī)院的橫向聯(lián)系，督查協(xié)作醫(yī)院工作的開展和項目實施情 8 況。 突 發(fā) 公 共 衛(wèi) 生 事 件 和 傳 染 病 報 告 制 度 傳染病報告是每個醫(yī)護人員應(yīng)盡義務(wù)和職責，《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《性病防治 法》、《艾滋病監(jiān)管規(guī)定》、《非典防治法》等法律法規(guī)都作了明文規(guī)定。并同時通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告管理系統(tǒng)向衛(wèi)生部報告。 （二）、對傳染病報告卡每填報一例獎 2 元，肺結(jié)核及轉(zhuǎn)診單共三張?zhí)顖笠焕? 10 獎 5 元，填報不完整不合格罰 10 元，漏報一例罰 100 元。住院病案原則上要永久保存。 (2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導批準。 (3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單； 10 份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準， 10 份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，但一次不得超過 30 份，每份交押金 20元后，方可借出，兩周 內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。 (1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。 (3)病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負責，病案室只提供所需病歷。 (五 )、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理 意見并簽字。 四、死亡病例討論 （一） .凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應(yīng)在 72 小時以內(nèi)）； （二） .尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報告后再正式討論； （三） .死亡病例討論應(yīng)由科主任或具有具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時要報請院醫(yī)務(wù)科派員參加； （四） .由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，并記入病歷； （五） .每個病房要專設(shè)死亡病例討 論記錄簿，以備上報查閱。 八、查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。其主要特點是主診醫(yī)師每日至少查房 1 次，住院醫(yī)師只有執(zhí)行醫(yī)囑的責任，沒有作出治療意見的權(quán)力，科主任（主任醫(yī)師）要對全科全面負責，除每周查房 1～ 2 次外，凡經(jīng)治醫(yī)師有重大問題請示時必須隨叫隨到，使病人的醫(yī)療始終處于 “ 主診醫(yī)師 —— 科主任（ 主任醫(yī)師） ” 負責之下。 行政查房 ①由行政副院長率領(lǐng)，院辦公室、總務(wù)科、保衛(wèi)科、基建科、膳食科、財務(wù)科等有關(guān)部門負責人參加； ②主要是檢查病房的行政管理、醫(yī)療 秩序、安全保衛(wèi)和防火防盜、清潔衛(wèi)生和環(huán)境 衛(wèi)生、病人飲食、后勤保障服務(wù)、醫(yī)療費用、物資管理和供應(yīng)、病人對醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風的意 見和建議、病人滿意度等。如醫(yī)療需要，必須超劑量時，醫(yī)師須在劑量旁加簽名后方可調(diào)配，未有規(guī)定之藥品可采用通用名。 九、毒、麻、精神藥品處方，遵照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 五、調(diào)離本院或醫(yī)師退休不再留用者不再保留處方權(quán)，由醫(yī)務(wù)科書面通知信息科、藥劑科注銷。如不向科室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應(yīng)追究責任并承擔由此引起的醫(yī)療糾紛責任。會診由申請科主任主持，必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。進修和實習醫(yī)師書寫的會診單必須有上級醫(yī)師簽名，指定副主任以上醫(yī)師會診的必須要有相應(yīng)級別醫(yī)師簽名。 二、婦幼保健院會診程序： （一）、婦幼院把會診單電傳醫(yī)教科 (057765809275)，醫(yī)教科通知對方指定的專家或相關(guān)專業(yè)專家前往會診。先由經(jīng)治醫(yī)師書寫字跡清晰規(guī)范的會診單，并由科主任或聯(lián)系人簽名后交由醫(yī)教傳真至外院專家單位（聯(lián)系人應(yīng)事先與專家聯(lián)系妥當）。處方保存三年備查。 二、醫(yī)師寫好醫(yī)囑后，要復查一遍。 六、一般情況下醫(yī)師無醫(yī)囑，護士不得給病員做對癥處理。 五、本院職工的疾病證明、病假證明由本院保健科醫(yī)師或相關(guān)?？频目浦魅伍_具。 五、早 會 (晨會 )必須發(fā)揚民主、暢所欲言、各抒己見、氣氛活躍、生動活潑，為搞好科室、服務(wù)病人獻計獻策。 1 質(zhì) 量 管 理 制 度 24 一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 1 專 家 專 科 門 診 管 理 制 度 一、正、副主任醫(yī)師具有一定的專業(yè)特長，均有資格參加專家門診。 消 毒 隔 離 制 度 25 一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。 八、出院患者的床位，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁， 應(yīng)用消毒液擦洗， 床墊被褥洗曬消毒，死亡患者的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒?；颊哂眠^后的器械、 被服、房間都