【正文】 監(jiān)護情況評估：①較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；②一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險。③差：無人監(jiān)護、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況。輟學：義務(wù)教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童。父母外出務(wù)工地點填寫到xxx省（區(qū)、市）xxx市。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章） 填報日期：留守兒童個人基本情況姓名陳瑞性別男民族漢出生日期200610 03公民身份證號411522200610037572是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村身體情況健康（√ ）疾?。?）患病（ ）殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿否就學情況幼兒園（ ）未入園（ ）；小學（√）高中（ ）中職（ ）；輟學（ ）；不在學（ ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名陳強出生日期1986 03 20當前務(wù)工地點廣東聯(lián)系電話18675850036母親姓名吳平輝出生日期1987 02 16當前務(wù)工地點廣東聯(lián)系電話18675850036父親公民身份證號碼411522198603206010母親公民身份號碼431122198702168125實際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是（√ ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護能力父親（）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（√ ）否（ ）受委托監(jiān)護人姓名陳昌慶受委托監(jiān)護人電話13598558506公民身份證號碼413025196404076014與被監(jiān)護人關(guān)系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ ）父或母無監(jiān)護能力（ ）受委托監(jiān)護人能力不足（ ） 監(jiān)護情況一般（√ ）監(jiān)護情況較好（ ）家庭經(jīng)濟來源打工收入（√ ）種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ ）親朋接濟（ ）其他（ ）以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保（ ）臨時救助（ ）醫(yī)療救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上選項可多選單位負責人（簽名）： 復核人（簽名）： 填表人（簽名）：注：農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務(wù)工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√?；疾。夯加兄靥卮蠹膊?。祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應(yīng)填報內(nèi)容中劃—。監(jiān)護情況評估：①較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；②一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險。③差：無人監(jiān)護、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況。輟學：義務(wù)教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章） 填報日期：留守兒童個人基本情況姓名王晨毅性別男民族漢出生日期2009 12 5公民身份證號411522200912050238是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜身體情況健康（√ ）疾病（ ）患?。?）殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿否就學情況幼兒園（ ）未入園（ ）；小學（√）高中（ ）中職（ ）；輟學（ ）；不在學（ ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名王亮亮出生日期1986 10當前務(wù)工地點上海聯(lián)系電話13671562816母親姓名霍玉娟出生日期1986 11當前務(wù)工地點上海聯(lián)系電話13671562816父親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是（√ ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護能力父親（）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（√ ）否（ ）受委托監(jiān)護人姓名張開平受委托監(jiān)護人電話132138664308公民身份證號碼413025196209126047與被監(jiān)護人關(guān)系奶孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ ）父或母無監(jiān)護能力（ ）受委托監(jiān)護人能力不足（ ） 監(jiān)護情況一般（√ ）監(jiān)護情況較好（ ）家庭經(jīng)濟來源打工收入（√ ）種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ ）親朋接濟（ ）其他（ ）以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保（ ）臨時救助（ ）醫(yī)療救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上選項可多選單位負責人（簽名）： 復核人（簽名）： 填表人（簽名）：注：農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務(wù)工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。父母外出務(wù)工地點填寫到xxx省（區(qū)、市）xxx市。輟學：義務(wù)教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童。③差：無人監(jiān)護、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況。監(jiān)護情況評估：①較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；②一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險。祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應(yīng)填報內(nèi)容中劃—?；疾。夯加兄靥卮蠹膊　８髂挲g段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章）