【正文】 點(diǎn)廣州聯(lián)系電話13560298105母親姓名劉艷娟出生日期19771124當(dāng)前務(wù)工地點(diǎn)廣州聯(lián)系電話13560298105父親公民身份證號(hào)碼41302519751017603x母親公民身份號(hào)碼413025197711246022實(shí)際監(jiān)護(hù)情況父母雙方同時(shí)外出是（√ ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護(hù)能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護(hù)能力父親（）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護(hù)人是（√ ）否（ ）受委托監(jiān)護(hù)人姓名鄭成明受委托監(jiān)護(hù)人電話公民身份證號(hào)碼413025194405256018與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村吳前監(jiān)護(hù)類型 無人監(jiān)護(hù)（ ）父或母無監(jiān)護(hù)能力（ ）受委托監(jiān)護(hù)人能力不足（ ） 監(jiān)護(hù)情況一般（√ ）監(jiān)護(hù)情況較好（ ）家庭經(jīng)濟(jì)來源打工收入（√ ）種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ ）親朋接濟(jì)（ ）其他（ ）以上選項(xiàng)可多選救助幫扶情況 享受低保（ ）臨時(shí)救助（ ）醫(yī)療救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上選項(xiàng)可多選單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 復(fù)核人（簽名）： 填表人（簽名）：注：農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務(wù)工或一方無監(jiān)護(hù)能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應(yīng)填報(bào)內(nèi)容中劃—。父母外出務(wù)工地點(diǎn)填寫到xxx省（區(qū)、市）xxx市?；疾。夯加兄靥卮蠹膊?。輟學(xué)：義務(wù)教育階段輟學(xué)的農(nóng)村留守兒童：不在學(xué)：14歲至16歲未在學(xué)的農(nóng)村留守兒童。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時(shí)實(shí)際年齡劃分和填報(bào)；選擇項(xiàng)目在（）中劃√。③差：無人監(jiān)護(hù)、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護(hù)能力或委托人監(jiān)護(hù)教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當(dāng)、輟學(xué)、外出流浪乞討等非正常的情況。不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計(jì)算時(shí)間截止為2016年7月31日。監(jiān)護(hù)情況評(píng)估：①較好：委托監(jiān)護(hù)人較好履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；②一般：委托監(jiān)護(hù)人能基本履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當(dāng)?shù)惹闆r的潛在風(fēng)險(xiǎn)。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期：留守兒童個(gè)人基本情況姓名程夢(mèng)涵性別女民族漢出生日期2007 3 21公民身份證號(hào)411522200703216027是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜身體情況健康（√ ）疾?。?）患?。?）殘疾類別及等級(jí)患病類型是否學(xué)校寄宿否就學(xué)情況幼兒園（ ）未入園（ ）；小學(xué)（√）高中（ ）中職（ ）；輟學(xué)（ ）；不在學(xué)（ ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名程忠祥出生日期19840416當(dāng)前務(wù)工地點(diǎn)珠海聯(lián)系電話13425512345母親姓名出生日期當(dāng)前務(wù)工地點(diǎn)聯(lián)系電話父親公民身份證號(hào)碼411522198404166031母親公民身份號(hào)碼實(shí)際監(jiān)護(hù)情況父母雙方同時(shí)外出是（√ ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護(hù)能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護(hù)能力父親（）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護(hù)人是（√ ）否（ ）受委托監(jiān)護(hù)人姓名程明祿受委托監(jiān)護(hù)人電話15514319528公民身份證號(hào)碼413025195409076035與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜監(jiān)護(hù)類型 無人監(jiān)護(hù)（ ）父或母無監(jiān)護(hù)能力（ ）受委托監(jiān)護(hù)人能力不足（ ） 監(jiān)護(hù)情況一般（√ ）監(jiān)護(hù)情況較好（ ）家庭經(jīng)濟(jì)來源打工收入（√ ）種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ ）親朋接濟(jì)（ ）其他（ ）以上選項(xiàng)可多選救助幫扶情況 享受低保（ ）臨時(shí)救助（ ）醫(yī)療救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上選項(xiàng)可多選單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 復(fù)核人（簽名）： 填表人（簽名）：注：農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務(wù)工或一方無監(jiān)護(hù)能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應(yīng)填報(bào)內(nèi)容中劃—。父母外出務(wù)工地點(diǎn)填寫到xxx?。▍^(qū)、市）xxx市。③差：無人監(jiān)護(hù)、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護(hù)能力或委托人監(jiān)護(hù)教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當(dāng)、輟學(xué)、外出流浪乞討等非正常的情況。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時(shí)實(shí)際年齡劃分和填報(bào)；選擇項(xiàng)目在（）中劃√。輟學(xué)：義務(wù)教育階段輟學(xué)的農(nóng)村留守兒童：不在學(xué)：14歲至16歲未在學(xué)的農(nóng)村留守兒童。患?。夯加兄靥卮蠹膊　８改竿獬鰟?wù)工地點(diǎn)填寫到xxx?。▍^(qū)、市）xxx市。祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應(yīng)填報(bào)內(nèi)容中劃—。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期：留守兒童個(gè)人基本情況姓名蘇暢性別男民族漢出生日期20060325公民身份證號(hào)411522200603257593是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村身體情況健康（√ ）疾?。?）患?。?）殘疾類別及等級(jí)患病類型是否學(xué)校寄宿否就學(xué)情況幼兒園（ ）未入園（ ）；小學(xué)（√）高中（ ）中職（ ）；輟學(xué)（ ）；不在學(xué)（ ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名蘇國(guó)軍出生日期1982 05 29當(dāng)前務(wù)工地點(diǎn)蘇州聯(lián)系電話13004567309母親姓名李曉維出生日期當(dāng)前務(wù)工地點(diǎn)聯(lián)系電話父親公民身份證號(hào)碼41302519820529603x母親公民身份號(hào)碼實(shí)際監(jiān)護(hù)情況父母雙方同時(shí)外出是（√ ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護(hù)能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護(hù)能力父親（）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護(hù)人是（√ ）否（ ）受委托監(jiān)護(hù)人姓名代啟芹受委托監(jiān)護(hù)人電話13103761516公民身份證號(hào)碼41302519610421602x與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系奶孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村監(jiān)護(hù)類型 無人監(jiān)護(hù)（ ）父或母無監(jiān)護(hù)能力（ ）受委托監(jiān)護(hù)人能力不足（ ） 監(jiān)護(hù)情況一般（√ ）監(jiān)護(hù)情況較好（ ）家庭經(jīng)濟(jì)來源打工