事故樹(shù)分析法ppt課件-免費(fèi)閱讀
【正文】 在防噴器通徑較大而鉆具較小的情況下 ， 特別是在井口偏心較大的情況下 ， 應(yīng)先關(guān)環(huán)形防噴器 ， 鉆具對(duì)中后再關(guān)半封防噴器； 甲方應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度 ， 對(duì) ” 三高 ” 井進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ， 防患于未然 。 ? 防噴器通徑過(guò)大是鉆具被夾扁的次要原因 。 設(shè)計(jì)方面的缺陷：閘板總成導(dǎo)向塊內(nèi)側(cè)有一尖棱凸出、井口安裝不正和井控裝備配套設(shè)計(jì)方面的原因（防噴器通徑與鉆具尺寸相差太大），這三方面的原因共同作用導(dǎo)致鉆具被擠扁。 正當(dāng)他拿了手電筒上到鉆臺(tái)上時(shí) ， 只聽(tīng)到一聲響 ， 鉆具離開(kāi)吊卡 ， 向上彈起 30多公分 ， 證實(shí)鉆具已經(jīng)被提斷了 。 最初的反應(yīng)和報(bào)告 6 圖 1 井口裝備示意圖 ?1月 10日 9:30開(kāi)始下 7″機(jī)橋管柱 ,20:10現(xiàn)場(chǎng)工作小組召集井上相關(guān)技術(shù)、管理人員安排完下步工作，準(zhǔn)備撤離井場(chǎng)回塔中基地，得知鉆具提斷落井。1 事故調(diào)查是企業(yè)安全文化的重要組成部分 ， 其根本目的是通過(guò)確定造成事故的關(guān)鍵因素 ， 制訂有效的預(yù)防事故再次發(fā)生的措施 ， 從而達(dá)到事故分享 。于是，現(xiàn)場(chǎng)工作小組的成員都下車(chē)轉(zhuǎn)入事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作，征得主管領(lǐng)導(dǎo)同意后，現(xiàn)場(chǎng)工作小組立刻轉(zhuǎn)變?yōu)槭鹿收{(diào)查小組。 經(jīng)確認(rèn) ， 是司鉆在防噴器未打開(kāi)的情況下未經(jīng)工程師同意就擅自指揮副司鉆上提鉆具致使鉆具被提斷 ，落魚(yú)長(zhǎng)： 。 設(shè)備方面的原因（上圖左邊分支） 根據(jù)斷口形貌證據(jù)判斷 斷鉆具后 ， 通過(guò)對(duì)上半部斷口形貌的分析 ， 認(rèn)為關(guān)閉半封閘板時(shí) ， 3 1/2″鉆桿先被擠扁 ， 然后上提被拉斷 。 16 無(wú)論是操作方面的原因 ， 還是設(shè)備方面的原因 ， 從 why tree法事故關(guān)鍵因素分
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