【正文】 ⑸查看各層級人員應對護理文書質量進行定期的分析、總結，并提出改進的意見和跟進實施效果。疑難病例有上級護士查房記錄，護理文書體現(xiàn)三級護理，有科、區(qū)護士長、責任組長的查房記錄。 ⑺實地檢查急救物品的完好性及護士操作及基本維護的技能。 ⑺輸液泵、監(jiān)護儀、呼吸機等各項性能指標準確無誤。查輸血安全護理單執(zhí)行情況。查術前準備單、手術安全核對單、手術護理記錄單。毒 麻精神藥專人 、 專冊、專柜、專鎖 、 專處方 等 管理 制度 ， 雙 人核對執(zhí)行后簽名 ， 并做好護理記錄和相關的 交接班記錄 。 人力配置嚴重不足扣 2 分 生活護理質量不達標、不落實扣3 分 護理記錄未反映扣 2 分，口腔護理未落實扣 3 分 臥位不正確扣 2 分，不舒適各扣2 分，沒有正確使用輔助工具扣 1分 護士評估不準確或不正確扣 2 分 患者護理措施不正確扣 3分 查看管道護理不準確，扣 2 分，不落實扣 3 分 考核內容 分值 檢查方法要點 判定結果 2．評價患者安全制度，護理措施的可及性和有效性。 ⑸管道護理：各種管道護理技術符合《臨床護理技術規(guī)范》的要求，有標識、正確固定和記錄。 ⑶臥位護理：病人臥位正確舒適，處于功能位利于患者康復。并現(xiàn)場考察臨床患者護理效果進行評價。上級護士及時 指導下級護士工作。扣 2 分 不能反映質量改進效果。 ⑶查看護理部及科室制度和各類與護理質量有關的護理文書資料。各?？谱o理常規(guī)、專科技術規(guī)范、指引等健全并處于動態(tài)完善之中?？?2分 沒有護理學科建設的計劃。 ⑶查各委員會是否能對護理部的決策職能起顧問、咨詢、執(zhí)行及協(xié)調功能。具有大專學歷以上，較豐富的?？茖嵺`經驗和社會經驗，在護理專業(yè)學科中發(fā)揮積極的作用。查?？平M長、專科護師設置崗位。緊急 情況下的護理人員調配機制，確保搶救、重大醫(yī)療事件的人力支持。 附件二 護理管理與 技術水平 （ 100 分） 考核內容 分值 檢查方法要點 判定結果 一、護理管理水平（ 50 分） 依 法執(zhí)業(yè)，認真貫徹落實《護士條例》及衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳下發(fā)的有關護理管理工作文件要求，護士薪酬及福利符合《勞動合同法》。 2 分 按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物處理條例》要求檢查 監(jiān)測記錄與應急管理預案 ， 血液透析器復 用是否符合規(guī)范要求，查復用記錄 。 （十四）血液凈化質量管理與持續(xù)改進（ 13 分） 考核內容 分值 檢查方法要點 判定結果 （ 1）凡開設血液凈化專業(yè)的醫(yī)院，要求專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理 。 （ 4）建立病案管理制度并組織落實，病案保存時限符合規(guī)定。 （十三）病案質量管理與持續(xù)改進（ 15 分） 考核內容 分值 檢查方法要點 判定結果 （ 1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《廣東省病歷書寫規(guī)范》等有關規(guī)定、規(guī)范。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例是否及時送病原學檢查及藥敏試驗。 2 分 檢查采購渠道是否規(guī)范，采購部門的三證管理、登記、帳冊是否齊全。 重點部門管理和開展監(jiān)測的項目 1項不達到要求扣 。 2 分 檢查醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料，重點部 門環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄、管理制度。 （ 3）醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。 無管理制度、全院控制感染方案、消毒滅菌技術規(guī)程、定期召開工作會議缺 1 項各扣 1 分 。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度 。 4 分 檢查輸血管理委員會會議記錄、輸血質量監(jiān)測督改職責、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況， 抽查考核 2 名醫(yī)生對輸血基本知識輸血適應征，合理用 血的知曉程度。 隨機抽查 2 名醫(yī)護人員對有關知識的了解情況 。 （ 8）不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。 處方未實行通用名稱，扣 3 分 。 考核內容①②③④⑤ 1 項不達到要求扣 分 。 5 分 按《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用的指導原則》及 《 關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 》 要求，抽查一二類切口手術病歷各五份，檢查 抗菌藥物 應用是否 合理 ，查閱有關資料檢查執(zhí)行落實的情況。 2 分 檢查突發(fā)事件的應急預案及藥事管理機制 無突發(fā)事件的應急預案扣 1 分藥事管理制度及突發(fā)事件的應急處理措施缺扣 2分。 無藥事委員會的組織機構扣 1分，會議記錄不完整扣 分 。 有征求臨床意見的制度，與病房和有關部門進行溝通、信息反饋機制和記錄。 3 分 按《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒供應室（中心）審核驗收標準（試行）》 《 醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》現(xiàn)場檢查 。 4 分 按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物處理條例》要求，現(xiàn)場檢查手術室的布局、設置、工作流程是否合理和符合預防和控制醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處理的要求 。 抽查 10 份放射、 CT、超聲等專業(yè)平診、急診報告 檢查時間和發(fā)報告的時間，不符合要求，書寫不規(guī)范等 1 項扣 分 （ 5）環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。 檢查技術操作規(guī)范，質量控制標準，質量評價與持續(xù)改進記錄。 5 分 檢查專業(yè)設置、人員配備、崗位職責和是否持證上崗，設備設施和提供服務情況。 1 項不達到要求扣 。 報告是否及時、準確、規(guī)范。 （八）病理質量管理與持續(xù)改進（ 12 分） 考核內容 分值 檢查方法要點 判定結果 （ 1）病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。不使用未經批準的設備與試劑。不及格的標本處理的程序和規(guī)定。 （ 4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。消毒隔離工作和醫(yī)療廢棄物及銳器的處理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。 無專門部門或專人負責報告扣 1分 。 （２）嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相法關律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。 （ 6）加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗 位職責，規(guī)范全程管理、嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。 2 分 查 10 份病歷檢查患者入、出重癥監(jiān)護病房的標準及執(zhí)行情況 。如醫(yī)療 質量 控制制度、會診制度、三級查房制度、病人轉入、轉出制度、 抗生素使用制度、血液與血液制品使用制度、 消毒隔離制度、 搶救設備操作、管理 制度等。是否有確保重癥病人救治的必備設施（監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、氣管插管、吸引設備、供氧設備）。 急診留 觀時間 48 小時每例次扣 分 . （ 6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。 有急診服務的工作流程及管理文件，特別是重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務流程與規(guī)范。其它 1項不符扣 1 分， 1 人考核不及格扣 1 分至扣完為止 。 1 項不符合扣 。 2 分 現(xiàn)場檢查急診專業(yè)設置、人員配備。 （ 6）開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。現(xiàn)場檢查 20 份門診病歷、處方、各種檢查申請單、報告單是否符合規(guī)范要求。副高以上職稱醫(yī)師出門診每 周不少于 1次。 有無健全門診的質量管理體系與服務流程 及質量管理與持續(xù)改進的方案落實執(zhí)行情況與 完善的信息系統(tǒng) 。 發(fā)現(xiàn)漏報一例醫(yī)院感染病例扣 1 分 。 （ 7）規(guī)范治療，合理用物，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。 考核要點 1項達不到要求扣 完為止。 5 分 抽查 10份病歷，重點考核本科前 5 位住院病種，檢查手術記錄是否規(guī)范， 術后記錄是否正確反映病人術后的情況。 1 份病歷無診療計劃或無進行患者評估制度扣 分 （ 2）實行手術資格準入 、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。 臨床用藥，尤其抗菌藥無實行分級管理規(guī)定扣 2 分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項扣 1分至扣完為止 。 核心制度 1 項不落實扣 1分 。 附件 一 主要專業(yè)部門醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（ 315 分）（二級醫(yī)院） （一）非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（ 30 分） 考核內容 分值 檢查方法要點 判定結果 （ 1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根椐患者病情變化和評估結果調整診療方案。 （ 3）落實三級醫(yī)師負責制 。 無開展用藥不良反應監(jiān)測扣 2分 。 2 分 查閱有關資料及抽查 10 份住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況： ①手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格管理制度和手術審查、準入制度。 術前準備：診斷、手術適應癥是否明確、術式選擇是否合理、有無與患者簽署手術、麻醉同意書 , 輸血同意書。 （ 5）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。 5 分 抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。 （ 9）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。 考核內容 1 項不達到要求扣 1 分 。實際出診率≥ 90% 有?？崎T診質量管理與評價機制。門診病歷、處方書寫合格率 90%。 2 分 有合理的服務流程， 方便患者就醫(yī)， 在崗員工熟悉服務流程、規(guī)范。醫(yī)護人員數(shù)與功能任務是否匹配，查閱崗前培訓及有關資料和記錄。 （ 3）急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。 （ 4）加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服 務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。有確保應急電、氧氣供應的程序 。 5 分 查看急診科死亡病歷 5 份 ,按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點檢查核心制度的落實情況和病歷書寫質量。病床數(shù)不少于 8 張。 無 各項規(guī)章制度，各類人員的工作職責及診療常規(guī) 等 1 項扣 1 分至扣完為止 。 不符合標準每例次扣 。 5 分 抽查 10 份病歷，查核心制度的落實執(zhí)行情況。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 醫(yī)院未按規(guī)定進行網絡直報扣 .1 分 ， 法定傳染病上報不及時每例扣 1 例 ， 傳染病報告卡填寫不合要求扣 。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。 有無防止意外事故的應急預案。 2 分 查臨床檢驗項目了解是否滿足臨床需要，抽查夜間、日間的急診檢驗，能否迅速提供臨床檢查結果。 參加省臨床檢驗中心組織的室間質控指標達到規(guī)定要求。 2 查檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程及定期校準檢測系統(tǒng)：檢測的儀器、試劑有無國家批準或注冊的證明文件。 2 分 按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》要求檢查科室布局、流程 ,人員結構是否合理 ,符合要求。有無執(zhí)行審核制度。 （ 5）環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定 。 檢查規(guī)章制度，崗位職責和技術、護理人員持有執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證。開展臨床隨訪制度的落實情況。 3 分 檢查環(huán)境防護達標情況，查閱質控部門、技術監(jiān)督局等部門對環(huán)境與設備監(jiān)測報告，放射防護培訓記錄、定期健康檢查及上崗合格證放射、 CT等設備專人定期進行保養(yǎng)和維護和檢測記錄，有完整的開、關機記錄，故障記錄和檢修記錄 1 臺設備沒有檢測報告扣 分。 考核內容 1 項不達到要求扣 1 分 。 考核內容 1 項不達到要求扣 1 分 。 2 分 查閱有關記錄 。 抽檢有關人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度不達到要求扣 分 /人 。 （ 4）建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。 ①有藥學部門的質量監(jiān)管體系，由專業(yè)技術人員負責臨床合理用藥的監(jiān)督、指導、評價、開展藥物安全性監(jiān)測（特別對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測）。 （ 6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。 （ 7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 2 分 檢查有無非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術及管理工作，有否使用過期變質失效藥品，醫(yī)院制劑有否批文。 考核醫(yī)護人員對法規(guī)等有關知識的了解，一人考核不合格扣 ； （ 2）設立輸血科，具備為臨床提供 24 小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。 查 5 份病歷了解醫(yī)生對輸血適應癥掌握程度并查閱有關的資料：開展成分輸血情況、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書